藥業自由市場下人命何價

假如有一款限量版的名牌手袋，價格節節上升，短短的時間，價錢竟然翻了好幾十倍，甚至只有少數有錢人才有能力購買，普羅大眾都高不可攀，或許有不少女士會因而抱怨手袋太貴，但相信社會上應該沒有人會為此譴責製造商有違道德倫理，畢竟，名牌手袋屬於奢侈品，在奉行資本主義的自由市場，天價的產品只留待有消費力的人士購買，這並不是甚麼值得大驚小怪的事情。

但如果短時間內價格暴升的不是名牌手袋，而是拯救生命的藥物呢？我們是否應當把資本主義自由經濟市場這一套理論，完全套用到醫藥產品上？換一個角度思考，即使藥商用了一些「正當的手法」推高藥物的價錢，卻令到不少患者因為無法購買藥物而病情加重，甚至提前離世，這種事又是否合情合理？

Daraprim，一個用於預防及醫治瘧疾的藥物品牌名稱，其主成份為pyrimethamine，這藥也用於治療弓形蟲感染症，對於在遺傳上免疫力弱的人、HIV感染者、胚胎及新生嬰兒等，感染弓形蟲疾病的情況會較嚴重，[1] 有時，Daraprim亦會與其他藥物搭配，用作長期治療HIV感染者的等孢子蟲病（cystoisosporiasis）。[2] 一粒Daraprim的價格原本是13.5美元，13.5美元是一般人可以承擔得起的價錢，直至2015年，Martin Shkreli收購了Daraprim的專利權，13.5美元的價錢自此一去不復返，Shkreli令原本13.5美元的藥物一夜之間暴升至750美元，升幅為55.6倍之多。身為圖靈製藥（Turing Pharmaceuticals）的創辦人及前首席執行官，Shkreli表示這是資本主義起的作用，而保險可以確保有需要的人會得到Daraprim。[3]

在一個記者招待會上，當Shkreli被問到：「如果你能把時鐘倒回幾個月前，我想知道你的做法會否有所不同？」他卻毫不猶豫地回答：「我可能會把價格抬得更高。」對他而言，醫療保健價格是無彈性的（inelastic），[4] 他可以提高價格，並為他的股東製造更多的利潤，因為這是他首要的任務，他指出在一個資本主義的社會、資本主義的體系及資本主義的規則中，他的投資者希望他可以賺取百分之一百的最大利潤。Shkreli的「賺錢大計」迎來大批市民抗議，有人更高舉紙牌寫著：「藥丸的價值只是幾分錢，為貪心付出的代價卻是生命」、「低成本藥物拯救生命」等，很快，Shkreil被稱為「全美最討厭的人」。[5]

Shkreli為了賺錢，把無彈性需求的藥物價格抬高，這類事情在醫藥界並不是單一事件。瑞士的製藥公司Novartis及Roche、美國的Pfizer及Johnson & Johnson不斷收購競爭對手，法國的Sanofi亦收購了不少製藥實驗室，目的只是為了在全球市場上分到更大份的餅。[6]

2005年之前，老年黃斑部病變（age-related macular degeneration, AMD）是無藥可醫的疾病，很多患者因此而失明。Avastin是一款可以阻止血管為腫瘤供血的藥物，[7] 在2005年美國的眼科醫生更開始使用這種藥物來治療眼疾，Avastin可以延遲視力喪失，因為其主要成份bevacizumab可以阻止眼睛後部異常血管的增生，還可以阻止液體從這些血管滲出，液體滲出會導致濕性老年黃斑病變和糖尿病眼疾，令患者喪失視力。[8]

Avastin效力驚人，價錢亦相當合理，不少病人因此接受Avastin的療程。其後，另一款藥物Lucentis在市場出現，研究顯示Lucentis的效用與Avastin一樣，[9] 只是，以法國為例，Lucentis的價錢比Avastin貴上30倍。Avastin及Lucentis均由製藥實驗室Genentech研製，Roche藥廠在2009年便擁有Genentech 100%的股權，Novartis藥廠則負責在歐洲等地區銷售Lucentis，這三間公司同時都能從Lucentis的銷售中獲利，它們自然希望醫生選擇Lucentis多於Avastin，因為前者的價錢更高，意味著它們可以賺取更多利潤。

在2008年3月至2013年11月期間，Novartis藥廠在醫療保健行業的持份者面前詆毀Avastin，誇大使用Avastin治療AMD的風險，並堅稱Lucentis的安全性和耐受性。Novartis雖然有向醫療持份者提出了兩種藥物之間的客觀差異，但對當時有關藥物的科學研究卻進行了選擇性和帶有偏見的詮釋。另外，由於Avastin在市場推出時，清晰指明藥物是用於治療腫瘤，而非眼疾，Novartis在介紹藥物時亦刻意強調使用Avastin治療AMD的醫療保健專業人員責任問題。在此期間，Novartis、Roche及Genentech三間公司就使用Avastin治療AMD引發的風險向公共和衛生部門發表了誤導性言論，它們推遲了衛生部門要求對Avastin的研究，又詳盡闡述危言聳聽的言論，提到如果官方正式推薦使用Avastin治療AMD，可能引發健康風險。[10]

在美國，藥廠提高藥物的價錢，已經到了一個荒謬的地步，涉事的藥物有胰島素、腎上腺素、類風濕性關節炎等藥物。或許瘋狂加價的背後，與當地的保險制度有關，[11] 又或是藥廠需要大量資金投入科研，但事實上，被加價的藥物並不是甚麼新藥，而是現有藥物，包括在1923年走進世界的胰島素，[12] 藥品價格不再反映研究的實際成本，而是反映了少數大公司的財政實力，它們能否在市場上爭奪到不成比例的利潤。[13]

當藥廠以賺錢為首要目的，自然會把藥物當成其他商品，誰出得起錢，誰便可以「享用」。問題是，藥物真的如限量版手袋一樣？當Daraprim變得昂貴，醫院被迫轉換「可能不具有相同療效的替代療法」。[14] 「替代療法」並不是理想的做法，近年台灣遇上最嚴重的缺藥潮，有醫生被問及能否用替代藥物解決欠缺藥物問題，她表示即使成份一樣的藥物，病人對於不同藥廠製造出來的藥物，會有不同的反應，有病人甚至會覺得藥物無效，因此不是找到成份相同的藥物便能解決問題。[15] 藥物與名牌手袋不同，後者僅提高個人的身份地位，前者延長的可是生命。研發胰島素的醫生Frederick Banting深知藥物不是商品，他認為醫生如研發出拯救生命的東西卻只考慮從中取利是不道德的，他的名言是「胰島素不屬於我，它屬於世界」，因此他拒絕用以個人名義獲取胰島素的專利權，並把它給予與他共同研發胰島素的James Collip和Charles Best，二人亦僅以一美元的價格將胰島素的專利權賣給了多倫多大學，為的是希望每個需要藥物的人都能夠負擔得起。[16]

前人雖有良好的意願，可惜未能如願。2016年，美國的糖尿病患者，平均每月需支付450元美元以接受胰島素注射，住在科羅拉多州的患者比較好，因為州政府干預了藥物的價格。[17] 一個病人每月大概需要兩至三瓶胰島素，到了2021年，一小瓶胰島素的價格已介乎175至300美元之間。[18] 在加拿大，若沒有參加國家和公共管理的藥物保健計劃，病人亦需以高昂的價錢來購買胰島素。[19]

無力支付醫藥費的結果便是病人減少注射胰島素的次數，這情況亦出現在其他關鍵性藥物上，病人因無力負擔而減少用藥，換來的便是病人「死非其時」。[20] 這裡並非主張每間藥廠都必須與Banting等人一樣抱著濟世為懷的心情去製藥，畢竟，製藥真的需要科研及營運經費，工作才能繼續下去，但如果這些大藥廠只用賺錢及服務股東的心態去經營，只求牟取暴利而罔顧他人死活，相信這絕不是人們樂見的事情。

即使自由經濟市場的運作如何植根人們的腦袋，絕大部份人的心裡都接受不到單單用錢去處理「生命攸關」的事情。當人們聽到Shkreli在2018年因兩項證券欺詐罪和一項串謀證券欺詐罪被判監七年，並在地區法官的命令下歸還Daraprim價格上漲帶來的6,460萬美元利潤，以及終身被禁止進入製藥業的消息，[21] 又或是得知法國競爭管理局在2020年9月判處Novartis、Roche及Genentech這三間公司4億歐元罰款，相信都會感到痛快。[22]

神創造了人的生命，也讓人擁有良知，當有一個制度走到極端並且令人受苦，自然會受人質疑。借用美國哈佛大學政治哲學教授Michael J. Sandel在其著作《錢買不到的東西》所說的話：「人類有尊嚴也值得受尊重，並不是用來獲利的工具，也不是供使用的物品。」「過去三十年來所發生最致命的變化，[23] 並不是貪婪的增加，而是市場及市場價值已擴張到非它們所屬的生活領域中。」[24]

除了救命的藥物，還有甚麼是不能以市場價值來衡量？值得我們思考。