從創傷到復原

引言

最近一年多在香港人的生活裡，「創傷」成為了一個熱門話題。從2019年6月開始「反對《逃犯條例》修訂草案」觸發的武力衝突及人際關係撕裂，以至新冠肺炎所引起恐慌、不安及憤怒等情緒，都叫大家關注到巨大壓力對精神健康的影響。

其實，近年在精神心理學上對於「創傷」及「復原」都有不同層面的治療理論以至臨床研究，在此我和大家分享一下。

甚麼是精神上的「創傷」？

在精神醫學層面上，和創傷有最直接關聯的診斷，就是創傷後壓力症（Post-Traumatic Stress Disorder, PTSD）。PTSD是指人在遭遇重大壓力後，其心理狀態產生失調的問題。這些壓力經驗包括：生命遭到威脅、嚴重身體性的傷害、以至身體或心靈上的脅迫等。其中主要症狀包括：

1. 創傷經驗再體驗：在創傷事件過去後，當事人可能會做惡夢，夢見同樣事件發生。又或者在白天突然回憶起創傷事件，因而再度感到受創的感覺。這種感覺通常是「侵入性」的，愈不願意想起反而愈會想起。
2. 過度警覺：當事人會持續處於「非必要」的警戒狀態，這會使得人變得無法專心、易怒、失眠、焦慮，嚴重甚至會有衝動的自我傷害行為。
3. 逃避及麻木：有人會選擇避免回憶或接觸可能引發創傷事件回憶的人、事、時、地、物。
4. 出現與創傷事件相關的負向認知及情緒：如責怪自我或他人、情緒低潮、疏離他人等等的情況。

在20世紀60至70年代，精神醫學界開始重視PTSD這問題，也正式將之成為精神醫學診斷。初時，大家的焦點主要在退伍軍人身上。當他們在戰場上經歷了很多命懸一線的場面，長期處於生死未卜的恐懼及壓力之下，在退伍回國之後會有機會出現PTSD症狀。（如大家有看過一些80、90年代荷里活有關越戰的電影，你會發現當中其實是有很多關於PTSD症狀的描述。）其後，大家也發現在一般生活中，如果遇上非常暴力的攻擊、威脅的時候（如性侵犯、暴力虐待、對性命有威脅的意外等等），當事人也有機會出現PTSD的症狀。

PTSD症狀背後的心理因素

和其他精神科疾患一樣，大腦功能失衡和心理壓力是同樣的重要以及是互相影響的因素。但在這裡我會將重點放在心理的因素上面。

如之前所述，受創傷所影響的人，在經歷創傷之後，會在一般被視為「正常」及「安全」的環境下，突然「入侵性」的重現那和創傷經驗相關的體驗感覺。如腦中浮起當時的畫面、聲音、氣味以至重新感受到當時的情緒等等。由於那創傷經驗對於當事人來說，是極其痛苦的事，所以那「親歷其境」般的體驗是極其可怕的。而且，莫名其妙地出現一些自己極力想制止的感覺，會令人產生一種「我是否失控了」的恐懼。於是，當事人自然地想重新掌控自己的感覺，減少不安。而當中「逃避」有關創傷的環境提示，以及提高自己對「危險」的警覺性，都可令當事人得到短暫的心理紓緩及安全感。而極端一點的，當事人更可以在無意識之中進入了一種「麻木」甚至「解離」（dissociation）的狀態：一個清醒但沒有了相關感覺的狀態。這樣，當事人可以短暫減少那些和創傷經驗相關的傷痛。

我們人類的記憶不像電腦硬盤（hard disk）一般，對事情平鋪直敘地如實記錄下來就算。情緒因素對於我們大腦的記憶系統是有著重大的影響的，大家試試回憶上星期你生活中發生過甚麼事情，而當中附帶著比較強烈情緒的事情（包括：喜、怒、哀、樂、憎、惡等），是比較容易被記下來的。

如此一來，可怕的「創傷經驗再體驗」出現的其中一個主因，是因為創傷經驗相關強烈情緒會加深了那創傷的記憶。所以，此「體驗」出現在有深刻創傷經歷的人身上的機率是非常之高的。問題在於逃避、過度自我保護、麻木以至解離的反應，全部都是以否定或漠視相關情緒的方向去處理那痛苦感覺，阻止大腦去重新整理那些相關的感受及記憶。那麼，那些恐怖記憶只會愈來愈牢牢地和那創傷不安的感覺糾纏在我們大腦中。因此，「創傷經驗再體驗」也不會停下來，甚至只會愈來愈頻密及強烈。

如果，那和創傷經驗相關的情緒不單只是危及自身安危的失控感覺，而更加上一些令當事人更難堪的感受，如：性侵受害人的羞愧感，或退伍軍人對於同袍受苦陣亡的內疚自責，也會令人更傾向用各種逃避的形式去處理創傷問題，因此更容易出現嚴重的PTSD症狀。

有很多不同類別的心理治療都可以治療PTSD，但在主流及有實證數據支持的學派裡，如何重整當事人的創傷記憶及相關情緒，都會是治療的一個重點。

累積性創傷和情緒病的關係

討論過人在面對巨大危機的創傷，因此可能出現的變化以至特徵之後。我們現在將焦點放回在日常生活的情況上面。

精神科有一簡化的類比去了解壓力與情緒健康的關係，叫做壓力—脆弱模式（Stress-Vulnerability Model）。

如果將大腦健康地承受壓力的接受能力看為一個容器，而壓力就是加進去的水。巨大的壓力（超大量的水）能超出我們的心理承受能力，因而令我們產生相關的情緒症狀（容器滿瀉了）。而容器的容量決定於本身的設計（在遺傳學、基因和情緒病相關的因素），也要看容器裡有多少之前遺留下來的雜物（早期成長中心理上所受的傷害）。而容器的容量愈少的話，少量的水即可引致滿瀉的狀況。所以，遺傳因素以及早期成長上傷害也可令人在面對相對較輕的壓力下引發起情緒病症狀。

在大腦結構來說，杏仁核（amygdala）是其中一個主要和控制情緒相關的地方。在早期兒童成長階段，外界環境以及和身邊親人的情緒互動、刺激，會影響大腦發展的方向。而在這關鍵成長階段出現了過多壓力性的情緒刺激，如：突如其來的分離，情緒上的需要被漠視（emotional neglect），虐打（physical abuse），欺凌（bullying）等等，都會令到杏仁核以及相關的大腦組織在這些的壓力之下，發展出過度活躍的情緒管理系統，以致成長之後的大腦會對壓力出現「過敏」反應，因此有較大的機會出現情緒病症狀。

而且很多時候，這些成長期的過度壓力都不是一次性的。反而傷害更大的是長期暴露在如此不合適的情緒刺激之下。

或者你會問：誰人成長期中沒有壓力？那麼我們是否個個都有情緒病？當然，情緒病的確可以找上我們每一個人。但同時，我們也要再明白多一個概念，幫助我們去了解如何平衡壓力創傷對精神健康的影響，那就是抗逆力（resilience）。

之前提過，幼年時所承受的心理創傷，可令大腦內杏仁核及其相關組織產生過敏反應，因此成年之後會有比較高的機會出現情緒病。但其實大腦運作，在某程度上和身體其他系統如何應對外來攻擊以及壓力，有著相類似的地方。

身體在遇上病毒細菌入侵的時候，免疫系統會產生抗體。有了抗體，之後再遇上同樣的病毒細菌時，我們就有能力抵抗它們，保持身體健康。那就是我們對病毒細菌的「免疫力」。但如果那病毒細菌是大量的侵襲的話，又或者它們有著非常強大的殺傷力，超出我們身體免疫系統的承受能力的話，在抗體出現之先，病毒細菌已經可以對身體造成永久性的傷害，甚至會令我們死掉。所以在生病時候，適當的照顧以及相關的治療是非常重要的。只要捱得過病毒細菌的侵襲，我們之後便會有更強的免疫力。

這就像英諺所說“What doesn’t kill you, makes you stronger”，意即「沒有把你殺死的東西，會讓你更強壯」。

但最重要的是，這必須是在死不掉又或是沒有造成嚴重傷害的情況之下，才有後話。

創傷的壓力就像病毒細菌一般入侵我們，分別在於，精神上的壓力能摧毀的是我們大腦對創傷性壓力的防禦能力。但如果我們能夠建立良好的精神健康基礎，而且在創傷性壓力出現的時候，能夠有合適的處理以至治療，捱過了壓力之後，我們往往可以擁有更佳的精神「抗逆力」。有學者稱之為壓力後成長（Post-Traumatic Growth）。

或者你會問，最好的處理是否叫人在成長期間都避免所有創傷性的壓力？

我想，我們的世界並不完美。我們可以盡量減少一些嚴重的人為悲劇，但有很多的壓力來源並不是我們能夠控制的，如：親人生病、離世、意外、以及人際關係的問題等等。所以，學會如何合適地處理壓力可能引致的傷害，從而建立起精神上的抗逆力，便至為重要。

在討論如何「正面」處理壓力引起的情緒問題及建立抗逆力之前，先回顧一下之前討論過的東西：

1. 從PTSD的症狀去認識情緒創傷的特徵。

2. 「創傷經驗再體驗」的概念，創傷情緒記憶的形成及當中可能出現的惡性循環。

3. 成長期出現的累積性的情緒壓力性創傷和情緒病的關係。

4. 精神抗逆力的概念。

在此容我作一個概念性的小結：壓力引起的創傷是一個「情緒」問題。

不知道你看到這裡，會否奇怪我為甚麼要強調這「阿媽係女人」的所謂概念？原因是：否定及逃避情緒相關的問題是一個很常見的情況。我們「知道」有情緒需要被處理，但我們未必「相信」那是重要的事，更可能我們不「覺得」需要那麼認真去處理，又或者我們不「想」去處理。

所以，如果要認真地面對「從創傷到復原」這個課題，我們必須要明白（在頭腦上的認知以至到心裡的接受及重視）處理及面對和壓力相關的情緒的重要性。

最近，有一個叫「加速體驗性動力學心理治療」（Accelerated Experiential Dynamic Psychotherapy, AEDP）的心理治療學派的理論，對我在精神治療上有著很深刻的影響。當中有一個概念：情緒變化三角地帶（Change Triangle），我會在此和大家分享一下。

情緒變化三角地帶，顧名思義，當中有三個元素：核心情緒（core emotions），壓抑性情緒（inhibitory emotions）以及不良防禦機制（maladaptive defense）。

核心情緒包括了一些在心理學上被視為普遍的情緒（universal emotions）的東西，如喜樂、憤怒、討厭、哀傷、害怕、興奮等等。它們是「必然」也「必需」出現在我們的生活中（這就是universal的意思）。但我們會傾向避開那些所謂「負面」的情緒及否定它們的重要性。（如果你這刻聯想到電影《玩轉腦朋友》〔Inside Out〕，那就對了。之後我會以這電影做例子去討論情緒變化三角地帶這概念。）

如果，我們無法適當地宣洩及處理這些核心情緒（尤其是那些所謂負面的情緒），當中情緒能量就會轉化成壓抑性情緒: 如羞恥感（shame）、內疚感（guilt）及焦慮（anxiety）等等。這些壓抑性情緒通常都會令當事人產生更難受的感覺。

於是，我們就有機會進到不良防禦機制的狀態，去防禦這些太難受的壓抑性情緒，如：逃避、麻木、過度自我保護行為、轉移視線等。

合理地宣洩及處理核心情緒讓人得到真正的精神健康狀態以至抗逆力（心靈開放及放鬆的狀態open-hearted state）。反之而言，核心情緒被過度壓抑的話，情緒能量便會走向壓抑性情緒那方向。那是一個「掘頭巷」。久而久之那些被壓抑的「情緒垃圾」便可構成很多問題。

在電影《玩轉腦朋友》中，住在主角Riley 腦袋裡面的角色阿樂（Joy） 認為她是Riley最重要（甚或是唯一需要）的情緒。她不容許阿愁（Sadness）去觸碰任何一個在Riley腦袋裡面的記憶球，那代表著「健康的人是不應該有著哀傷記憶的」這觀念。同樣地，其他的情緒角色如阿驚（Fear）、阿憎（Disgust）及阿燥（Anger）都是被邊緣化的。

試想想我們日常生活中，會否都有傾向覺得「開心快樂」是唯一對我們重要或有用的情緒呢？「唔好喊啦！喊都冇用㗎！」「發脾氣係解決唔到問題嘅！」「乜都驚，你冇用嘅！」這些句子是否在我們日常生活中（以至在我們心中）經常出現？

之後，Riley面對搬家轉校所引起一連串的問題：她哀傷，因為她失去了朋友及她喜愛的冰球運動；她害怕，因為面對不熟悉的環境及生活習慣；她不滿，因為爸媽在搬家安排上有很多不妥當、遠差於預期的地方。但在阿樂主導的腦子裡，這些情緒都是不被容許的。Riley在眾多交雜的情緒中產生了無力感及焦慮。之後，有些感覺不見了（故事中阿樂及阿愁意外地離開了控制室），而在其他的情緒也失去了平衡之下，Riley進入了一個「抽離」的狀態：沒有了平衡的感覺，失了控的她做出了一些失常的行為。

在面對現實生活壓力之下，「負面」情緒是必然會出現的。缺乏面對、整理情緒的方法及能力的話，情緒能量就會在情緒變化三角地帶上走向壓抑性情緒及不良防禦機制的方向，最終只會產生更多更大的問題。

經過一輪冒險之旅，阿樂和阿愁終於安全地回到控制室。阿樂明白到阿愁（及其他的情緒）對於Riley都是同樣重要的，於是她讓阿愁去處理那些記憶球及控制台（意味著哀傷是被容許、被接納及被視為有用的）。Riley哀傷感覺回來了，她在這哀慟推動之下從那「抽離」的狀態走出來。對爸媽的真實情感叫她放棄了離家出走，回到家中面對爸媽，哭訴自己的問題。在傷心哭聲之中，爸媽明白了Riley的感受，而他們也願意分享自己在面對當下困難的情緒及想法。在此過程中，回應及肯定了Riley不同的情緒。之後，療癒出現了。Riley眼淚中夾雜著笑容，大腦的記憶球變成了七色，控制室的儀器性能也因此而進階了，變得有能力去處理更複雜的問題及情緒。阿樂在七色的記憶球中，更發現了Riley曾經因為輸掉比賽而傷心痛哭，但也因此加深她和朋友的關係，帶來了喜樂。哀傷和喜樂（以至到其他的「正面」「負面」情緒）其實是可以（也是需要）共存的。

我們要明白每一個核心情緒都有用、也都重要。「害怕」叫我們逃離危險。「憤怒」保護我們免遭羞辱，給我們力量去抵抗不公的事情。「厭惡」讓我們避開有害之物。「哀傷」給我們機會去改變、成長及去學習包容。壓力其實也可以給我們每一個帶來像Riley一般的成長契機。其中的關鍵，是我們如何去接納、明白及回應我們每一個情緒。而同時，身邊人能否保持著開放的心，去聆聽、理解當事人的分享，以至感同身受的去體諒當中的感受，給予合適的支持，也是極為重要的。在不同的情緒都被合適地回應時，情緒及相關記憶便有會被重整，更複雜的情緒也能被處理。

學習和不同的情緒去相處，建立起成熟的情緒調節機制，我們便能「從創傷走到復原」。

在電影裡，主角們在這歷險旅程中一起努力，最後大團圓結局。在現實生活中，我們的「從創傷到復原」都是一個像歷險一般的過程。但在現代都市生活的快速節奏影響之下，我們很容易會想走捷徑，希望用最少的時間及心力，從而得到一些所謂「情緒處理」的效果。那麼，「壓抑」、「逃避」、「否定情緒」等等的不良防禦機制就大派用場了。但之後，我們不知道會有多少因為壓抑性情緒而產生的「情緒垃圾」被遺留了下來，隨時隨地的回到大家的面前，因此產生更多更大的問題。

結語

在有限的篇幅之下，以上分享的是我對「從創傷到復原」這課題的一些看法。當中很多地方，如處理不同情緒問題上的細節和技巧、一些其他和創傷有關的心理治療學說及理論、以至現今醫學在大腦成長的知識等等，也未能在此一一詳述。但我希望藉這次機會，和大家分享一些我相信是很重要但容易被忽略的方向及知識，讓大家可以更得力地面對近日我們身處的時代，那是一個壓力可以排山倒海地湧向我們的時代。