如何幫助和關心有自殺傾向的人士

二零一二年週年研討會文集 (專題工作坊)
何永雄先生   |   香港撒瑪利亞防止自殺會自殺危機處理中心副中心主任 | 整理:黃展睿、吳慧華
01/10/2012

引言

何永雄先生指出一個人企圖自殺,其背後牽涉非常多的原因:個性、病患、情緒、壓力來源等。而企圖自殺者的 自殺風險有多高,實際上因人而異,有些人看似厭世,但實際上自殺風險卻不高,所以要評估一個人的自殺風險,必須直接詢問一些問題,看看當事人有沒有實質的 計劃,以及有沒有曾經自殺的歷史等。不過,在詢問過程中,幫助者不能作出有指引性的提問,而是有技巧地引導當事人說出他的計劃及相關背景,從而了解他企圖 自殺的真正原因。這樣,幫助者才能無論在言語上或行動上,作出合宜的對應行動,幫助企圖自殺者。

香港的自殺現象:

自殺率

究 竟甚麼是自殺率?自殺率又跟甚麼有關係呢?自殺率一定是與已死亡的人有關。世界衛生組織對於自殺率的定義是:在一個地方中,每十萬人中有多少人是死於自 殺。因此當人知道當地的自殺率是多少,便可以計算出當地有多少人是死於自殺的。例如在香港,過往幾年曾出現約12至14的自殺率。假如以14為例,有多少 人是死於自殺呢?把這個數字乘以大概70,就是死亡人數了。香港700萬人口,用10萬作一個比例。香港每年大概會有接近1000人死於自殺,嚴重一點, 人數有可能達到1300至1400。
 
香港的自殺率是否高?如果與世界各地相比,這個數字其實算是平均數,不特別高,也不是特別低。若以亞洲區平均值來說,日本比較高,香港則稍為低一點。香港自殺率較高的時間大概在2002年,死亡人數接近1300人,之後便下降了。近幾年,開始變得平穩,大約有1000人。
 
另 外,香港的自殺死亡人數,在比率上,男性比女性多。基本上,世界各地的情況都一樣,除了中國。至於年齡分佈,老人家佔最多,接著是中年人,15歲以下自殺 死亡的人其實是相當少的。香港以前曾經試過有幾個年輕人在長洲一起燒炭自殺,這是相當罕見的現象。實際上,年紀愈輕,自殺死亡的比率也愈低。第二低的是 15至24歲的人。因此香港青少年的自殺現象其實沒有我們想像之中那麼嚴重。至於大眾為何對此較為印象深刻?事實上有很多原因,其中一個因素就是,青少年 自殺通常比較能引起社會回響:報道會多一點,而大眾也比較感到可惜。

自殺方法

香港自殺者最 常用的自殺方法是跳樓,其次是上吊及燒炭。九成以上的自殺死亡者用以上三種自殺方法。尤其是近年來,跳樓自殺死亡的人數最多。燒炭自殺曾經很流行,不過如 今慢慢減少了。自從第一宗燒炭自殺個案在長洲發生後,很多人都仿傚這種方法,傳媒也大肆渲染。不過到了今天,此方法已經欠缺新鮮感,傳媒的報道也不如以往 那般嘩眾取寵。其實,從前線的經驗來看,燒炭的方法是較為麻煩的。首先,當事人要先找合適的地方,之後要買炭,還要懂得如何起爐。因此中年以上或老人家很 少選擇以燒炭自殺。反而是青少年,他們可能已經習慣了燒烤,所以用燒炭的方式來自殺也比較多。

如何處理企圖自殺者

當我們遇到有人企圖自殺,究竟可以如何處理?不同群體可能會有不同的處理方法。老師可能會找家長、警察則會建議報警處理。不錯,這些都可能是很重要的事情,但當人知道某人有自殺的危機時,最重要及最合理的是先了解當事人:要知道他到底發生甚麼事情?他的自殺危機有多高?
 
企圖自殺者的自殺風險有多高,實際上因人而異。有些看似十分厭世,但是他們的自殺風險不一定高;有些人看似不厭世,卻說不定這只是因為他們刻意隱藏自己的自殺風險。要幫助企圖自殺者,必須先了解他們的自殺危機,也便是自殺風險有多高。

自殺危機/風險

幫 助者必須先了解當事人的自殺風險有多高,理解他們為何要自殺,當中有甚麼因素影響他們自殺風險的高低,之後幫助者才能知道在甚麼地方介入。用一個比喻說 明,自殺就像山泥傾瀉。假設有一天,有一架貨車經過一條高速公路,濺起了一塊小石,而這小石剛好彈到斜坡上,接著整個斜坡倒塌。人自殺有時也像山泥傾瀉, 如果我們說這是因為一塊小石令到整個斜坡倒塌,這似乎不太正確。這可能只是一個近因,卻不是事實的全部。山泥傾瀉可能是因為斜坡日久失修,也有可能因為之 前下過大雨,讓泥土流失,以致不能去水。因此當小石彈了上去,它便會倒塌了。其實自殺個案也有類近之處,現代人看似脆弱,很容易因著小事而自殺尋死,但當 我們認真及全面地了解自殺者時,才會發現那些導致他自殺的事件往往只是導火線,背後一些不為人知的因素才是引致自殺者輕生的主因。就如一些輔導、心理學的 說法——冰山一角:冰山即顯露出來部分只佔所有問題的一小部分,底下其實還有許多問題。如果我們只知道一件事件怎樣觸發一個人自殺死亡,其實是相當片面 的。
 
一個人自殺的行為背後最少牽涉到下列這些因素:個性(Personality)、抑鬱(Depression)、認知及處理( Cognition & Coping)、情緒(Mood)、壓力來源(Stressor)、危機事件(Crisis Events),以及生活經驗(Life Experience)。
 
一個人的個性與自殺行為有莫大的關係。例如悲觀或完美的性格,比較 容易有自殺傾向。追求完美有時是好的,但若過分追求完美的話,其實很容易令人採取自殺行為。因為世事很難盡善盡美,一個人追求完美,只把焦點放在一些不好 事情的人,又怎會開心及快樂呢?另外,性格衝動,又或是兩極化:非黑即白的人,當他們的人生遇上一些壓力源,也比較難以調節或適應。
 
除了性格,精神健康也與自殺行為相關,精神分裂(Schizophrenia)屬於自殺高風險的精神病。不過,最高的莫過如抑鬱患者,他們的自殺風險其實相當高,特別是那些原發性抑鬱(Genetic Basis),這種內發性抑鬱症風險是最高的。
 
性格和抑鬱又會互為影響一個人的認知能力和處理方式。逃避、無望感、絕望感、空虛感都可以引致極高的自殺風險。所以當我們看見一件自殺個案時,不可以片面地只把焦點放在一件令他自殺的事情上,而是需要全面地查看。

全面查看:1T、2W、3H

我 們處理一個自殺危機時,首先要全面地探討這個自殺行為是怎樣形成的。自殺危機評估牽涉一個T、兩個W及三個H。第一個T是最表面的,即引發的事件 (Triggering)。接著是深入一點的兩個W:背後的意圖是甚麼(What)及形成自殺意圖的時間(When)。跟著是三個H:第一個是如何策劃自 殺的計劃(How),以及兩個History:個人及家庭的自殺歷史。
 
在一般情況下,引發的事件都牽涉失去。例如失去金錢、親人、朋 友、婚姻(不同的關係)以及工作,工作的失去可能衍生出失去個人自我認同,當一些人失去工作時,感到沒有地位,甚至失去尊嚴,感到被人看不起。所以當人表 面上失去了某些東西,我們如果應該進一步了解這些失去的代表甚麼,這是重要的第一步。因為當我們說要關心有自殺傾向的人士時,若然我們不知他背後失去的是 甚麼,又怎能關心他們?若他們一失業,我們只以為是金錢的問題,但原來失業讓他們感到失去尊嚴,我們關心他們時便不能只把焦點放在金錢上,勸他們暫時領取 綜援,這樣可能令他們的尊嚴進一步受損。這不是說我們絕對不應給他們這個建議,只是最少要先顧及他們的感受,或者提到申請綜援後需有一些補充,例如跟他們 說申請綜援並不代表沒有尊嚴,使當事人比較容易接受建議。
 
跟著便是背後的意圖,我們要追問企圖自殺的行為有沒有甚麼特別的意圖?一般情 況都是有目的的,自殺不單單是個終止,終止背後一般都帶有目的。最常見的目的是甚麼?也有些人自殺,其實與自殘只是一線之差,他可能只想藉著自殘發洩,他 未必真是想死、有些則希望博取他人的注意(Attention Seeking)、有些可能藉此發出求救的訊息(Cry For Help)、有些人希望藉著自殺得以解脫、也有人認為自殺是一個解決方法。在一些自殺個案中,當事人真的會以自殺解決問題,例如一些欠下債項的賭徒,認為 只要自己一死,便不用再連累家人,他們不必被人追債、過著提心吊膽的生活,死後他們的家人也不再受罪受苦。也有人視死亡是終止痛苦的好方法,例如一些承受 著肉身痛苦的病人,當認為自己的病無法醫治,便希望以死解脫痛苦。也有人為了報復而選擇自殺,基本上有兩種不同的報復:有人為了向別人報復 (revenge),有人卻是為了懲罰自己(self-punishment)。懲罰的對象是對自己的,報復的對象則是對外的。所以我們要知道他們背後的 意圖,因為這樣幫助者才不會把焦點錯放,誤把懲罰自己當成報復他人。
 
接下來我們要了解當事人何時興起自殺的意念及其頻密程度:何時開始 有這想法、想法有多頻密、有沒有在特定時間想更多、有沒有特定的處境。舉例說:有一個人的配偶剛去世,覺得很難接受,而結婚紀念日對他來說會特別難受。或 者又有一些原發性抑鬱的人,清晨對他們來說,情緒會特別差,甚至容易產生自殺的念頭。如果我們能夠多一點了解當事人,便更容易幫助及關顧他們,例如幫助者 可選擇在早上守望他,因為他在早上的情緒最差,自殺的意欲也最強烈。另外,一個人過往有否想過自殺?這也能給我們一些提示,使我們知道究竟這人是否一個所 謂長期有自殺傾向的人?還是只是一件偶發的事情便引發他的自殺?
 
另外,了解當事人有沒有具體的自殺計劃也非常重要。知道當事人自殺危機 有多高,才能知道怎樣回應?所謂具體的自殺計劃便是了解當事人會以甚麼方法自殺。有些人可能會向他人表示很想死,但當別人問及他們何時實行,若他們說: 「不知道」、「再想一想」、「到時才算」,這表示他們距離自殺還有一段路。通常自殺風險很高的人絕大多數都曾想過以甚麼方法死亡。無論是根據經驗,又或是 研究所得的結果,評估一個人的自殺風險,直接詢問是最好的方法,亦是最可靠的。不過,要小心問題中不要有引導性,例如當事人表示自己會跳樓自殺時,千萬不 要說:「哦!跳樓?你想在哪裡跳?天橋?天橋很矮,很難死的,很多大廈很高,你有沒有想過到那裡跳?」反而是態度上很關懷,但其問題要留給對方思考而不帶 任何引導性。例如可以如此回應:「你剛才的說法令我很擔心,你過往有沒有想過用甚麼方法傷害自己?有?那用甚麼方法?你想過跳樓?那你其實有沒有想過在哪 裡進行這件事?大廈天台?你選了哪幢大廈?」。
 
一般而言,計劃愈具體,自殺風險亦愈高。有些曾企圖跳樓自殺者會作實地考察,他們會到同區的一些可以自由出入的屋苑,尋找一些沒有上鎖的天台視察合適跳樓的位置。有人甚至用膠拖鞋試位,看看當「人」跌墮期間會否被招牌、天線或晾衣架阻礙。
 
所 以,我們可以從多方面去評論一個個案的自殺風險有多高。當事人希望採取的自殺方法、地點及時間、曾否檢查過行動的難度,考慮到會否被人阻止,甚至有否安排 一些身後事,在眾多考慮中,特別需要留意致命性。如果有人認為服用10粒Penadol便足以致命,他不單單服用10粒,甚至服用20粒Penadol。 雖然事實上服用10粒Penadol是不會致命的,但這證明他的自殺風險很高,他主觀地認為服用10粒Penadol的致命性很高,而他還要做多一 點,10粒已經覺得會致命,他還要吃20粒。因此他即使自殺不遂,又知道服用20粒Penadol不能致命時,他可能選擇另一種更高危、更致命的方法,所 以在細節上不忘問多一點。
 
跟著便是另一個重要的因素:當事人及親朋的自殺歷史。根據很多關於自殺的研究指出,得知一個人曾否採取自殺行 動可以正確地預測出當事人的自殺風險有多高。通常,有自殺意念的人較多,而有自殺的意念又採取行動的人會少一些。不過,自殺身亡者大都是曾經企圖自殺,只 有少數死者是一次自殺便死亡。所以,當我們評估一個人的自殺風險,我們應了解這人有沒有曾經企圖自殺。若然當事人曾經企圖自殺過,他的自殺風險自然很高, 但如果他從來沒嘗試過,他從來只有念頭,即使當事人今天跟你說他很想死,相對來說,他的自殺風險也較低。同時,我們亦可嘗試得知當事人為何即使很想死,卻 一直沒有採取行動。只要我們可以找出這些原因而加以強化,有可能降低他的自殺風險。
 
除了了解當事人自殺歷史,例如試過多少次、出於甚麼 原因、怎樣發生、何時發生,以及當時行為的致命程度,與此同時,明白他如何被救、被救後他本身的問題有沒有改變,以及他獲救後的感受也非常重要。例如有些 賭徒,自殺不遂後家人可能會幫他還債,那他的壓力源已經沒有了,他可能已經沒有自殺念頭了。但若然繼續賭下去,情況則可能沒有改變。不過,當事人被救後有 何感覺,怎樣看自己被救也有很多不同的可能性。有人可能視此為上天給他多一次生存的機會,也有人認為這是上天在作弄他,所以他們的感受絕不可能被量化。
 
家人或親友的自殺歷史也很重要。因為家人或親友的自殺歷史與當事人的自殺風險也有關係。愈是關係緊密的人因自殺死亡,當事人的自殺風險指數也愈高。一般估計,一個人自殺身亡,都會影響身邊6至20個人,其中的影響當然是可大可小,視乎關係的緊密程度。

結語

自殺的成因有很多,幫助者須要留意的是,即使接觸過很多不同的個案,也不容易計算出企圖自殺者的自殺危機有多高。不過,無論如何,只要幫助者不要急於提供意 見或採取行動(如報警或通知家長),而是聆聽企圖自殺者的聲音,從而發掘他們的自殺意圖,了解他們的自殺風險,這樣應是對當事人來說比較有幫助。
 

討論:

 問題一:
有一個患有情緒病的鄰居,因為先生去世經濟出現問題,開始遭到親友白眼,更因為接受綜援而感到自尊受損。曾經不只一次說要與兒子一起死,也曾送我昂貴的飾物,以及問我是否很疼愛她的兒子,期間更強迫兒子吃藥。面對此情況,在她身邊的幫助者可以如何處理?
 
回答:
首 先可從一些具體的事件入手去了解她的自殺風險有多高。基於你鄰居對你信任的關係之下,可以了解多一點她為何向你贈送飾物,是想你替她辦身後事?回報多年的 陪伴?還是有其他意思?另外,如果她本身的精神健康出現問題,便要知道她那一方面出現問題以及正在接受那一方面的治療?如果是抑鬱病,風險會高一點。但更 要清楚她是否不只是抑鬱病,有沒有精神分裂的可能,若果有,而當中又有「命令幻覺」(Command Hallucinations),自殺的風險便會很高。所謂的命令幻覺便是患者會接收到一個傷害自己或他人的指令,你鄰居強迫兒子服藥,是否由於此?如果 是的話,要進一步了解當事人過往如何應付,是傾向抵抗這些指令,還是去肯定它。如果她很努力地對抗這些念頭,那麼你可以放心一點,支持她,鼓勵她繼續和這 些幻覺對抗,也建議她與醫生傾談,希望她藉著藥物的幫助,可以減低幻覺。相反,若果她的傾向是跟從,那便很危險了,要追問幻覺中有沒有時間性的。例如:她 會否聽到上帝要她在七月一日前把兒子殺死,因為某某原因。若果她的幻覺是如此具體,對應的行動也會不同。首先,七月一日前是一個很緊要的時刻,在她身旁的 人要適當地介入,留意她的一舉一動,觀察她的意念會否減輕。如果她具體的想法一直不變,愈接近七月一日,便需要多與她面談,甚至考慮報警,搜集足夠的資 料,讓警方知道這個人的問題,希望能透過警方送她進醫院,再由精神科醫生判斷她應否住院。當然,報警之前,必須有適當的評估,不能操之過急。
 
問題二:若果家中有一位患有抑鬱症,自殺不遂的長輩,經常以死威脅其家人不可返教會,作為他的家人可以怎樣對應呢?
 
回答:
首 先,我們要精確地估計一個人的自殺風險有多高是不可能的。反而我們要直接了解的是為何這位家人不願意其親人返教會。只是單純的希望其親友把返教會的時間陪 自己,還是有更深層的想法,這是應該要了解清楚的。也即是說,我們若要解開一個結,不應只是想怎樣令一個企圖自殺的人不再尋死。最重要的是當事人的結是怎 樣綁的,這樣才有辦法把它解開。所以一個長輩不想其親人返教會,沒有去了解原因,純粹以為這位長輩需要陪伴,所以一接到來電便回家,否則便返教會,這樣其 實是非常不好的回應方法,也鼓勵了這位長輩以死來威脅其家人回家。即使這位老人家真的只為有人陪伴他多一點,上述的回應也不是一個好的回應。我們可能想 像,當這位長輩高呼自殺時才有人不返教會來陪他,他會怎樣理解呢?這只會加強他以死相脅後輩。反而,若果後輩在不用返教會的時間也多關心他,打破他以為返 教會的後輩便不會關心他這聯想,可能讓他慢慢接受後輩返教會。不過,總的來說,要拆解自殺者的心結,要先知道他的心結所在。