如何幫助和關心有自殺傾向的人士

引言

何永雄先生指出一個人企圖自殺，其背後牽涉非常多的原因：個性、病患、情緒、壓力來源等。而企圖自殺者的 自殺風險有多高，實際上因人而異，有些人看似厭世，但實際上自殺風險卻不高，所以要評估一個人的自殺風險，必須直接詢問一些問題，看看當事人有沒有實質的 計劃，以及有沒有曾經自殺的歷史等。不過，在詢問過程中，幫助者不能作出有指引性的提問，而是有技巧地引導當事人說出他的計劃及相關背景，從而了解他企圖 自殺的真正原因。這樣，幫助者才能無論在言語上或行動上，作出合宜的對應行動，幫助企圖自殺者。

香港的自殺現象：

自殺率

究 竟甚麼是自殺率？自殺率又跟甚麼有關係呢？自殺率一定是與已死亡的人有關。世界衛生組織對於自殺率的定義是：在一個地方中，每十萬人中有多少人是死於自 殺。因此當人知道當地的自殺率是多少，便可以計算出當地有多少人是死於自殺的。例如在香港，過往幾年曾出現約12至14的自殺率。假如以14為例，有多少 人是死於自殺呢？把這個數字乘以大概70，就是死亡人數了。香港700萬人口，用10萬作一個比例。香港每年大概會有接近1000人死於自殺，嚴重一點， 人數有可能達到1300至1400。
 
香港的自殺率是否高？如果與世界各地相比，這個數字其實算是平均數，不特別高，也不是特別低。若以亞洲區平均值來說，日本比較高，香港則稍為低一點。香港自殺率較高的時間大概在2002年，死亡人數接近1300人，之後便下降了。近幾年，開始變得平穩，大約有1000人。
 
另 外，香港的自殺死亡人數，在比率上，男性比女性多。基本上，世界各地的情況都一樣，除了中國。至於年齡分佈，老人家佔最多，接著是中年人，15歲以下自殺 死亡的人其實是相當少的。香港以前曾經試過有幾個年輕人在長洲一起燒炭自殺，這是相當罕見的現象。實際上，年紀愈輕，自殺死亡的比率也愈低。第二低的是 15至24歲的人。因此香港青少年的自殺現象其實沒有我們想像之中那麼嚴重。至於大眾為何對此較為印象深刻？事實上有很多原因，其中一個因素就是，青少年 自殺通常比較能引起社會回響：報道會多一點，而大眾也比較感到可惜。

自殺方法

香港自殺者最 常用的自殺方法是跳樓，其次是上吊及燒炭。九成以上的自殺死亡者用以上三種自殺方法。尤其是近年來，跳樓自殺死亡的人數最多。燒炭自殺曾經很流行，不過如 今慢慢減少了。自從第一宗燒炭自殺個案在長洲發生後，很多人都仿傚這種方法，傳媒也大肆渲染。不過到了今天，此方法已經欠缺新鮮感，傳媒的報道也不如以往 那般嘩眾取寵。其實，從前線的經驗來看，燒炭的方法是較為麻煩的。首先，當事人要先找合適的地方，之後要買炭，還要懂得如何起爐。因此中年以上或老人家很 少選擇以燒炭自殺。反而是青少年，他們可能已經習慣了燒烤，所以用燒炭的方式來自殺也比較多。

如何處理企圖自殺者

當我們遇到有人企圖自殺，究竟可以如何處理？不同群體可能會有不同的處理方法。老師可能會找家長、警察則會建議報警處理。不錯，這些都可能是很重要的事情，但當人知道某人有自殺的危機時，最重要及最合理的是先了解當事人：要知道他到底發生甚麼事情？他的自殺危機有多高？
 
企圖自殺者的自殺風險有多高，實際上因人而異。有些看似十分厭世，但是他們的自殺風險不一定高；有些人看似不厭世，卻說不定這只是因為他們刻意隱藏自己的自殺風險。要幫助企圖自殺者，必須先了解他們的自殺危機，也便是自殺風險有多高。

自殺危機/風險

幫 助者必須先了解當事人的自殺風險有多高，理解他們為何要自殺，當中有甚麼因素影響他們自殺風險的高低，之後幫助者才能知道在甚麼地方介入。用一個比喻說 明，自殺就像山泥傾瀉。假設有一天，有一架貨車經過一條高速公路，濺起了一塊小石，而這小石剛好彈到斜坡上，接著整個斜坡倒塌。人自殺有時也像山泥傾瀉， 如果我們說這是因為一塊小石令到整個斜坡倒塌，這似乎不太正確。這可能只是一個近因，卻不是事實的全部。山泥傾瀉可能是因為斜坡日久失修，也有可能因為之 前下過大雨，讓泥土流失，以致不能去水。因此當小石彈了上去，它便會倒塌了。其實自殺個案也有類近之處，現代人看似脆弱，很容易因著小事而自殺尋死，但當 我們認真及全面地了解自殺者時，才會發現那些導致他自殺的事件往往只是導火線，背後一些不為人知的因素才是引致自殺者輕生的主因。就如一些輔導、心理學的 說法——冰山一角：冰山即顯露出來部分只佔所有問題的一小部分，底下其實還有許多問題。如果我們只知道一件事件怎樣觸發一個人自殺死亡，其實是相當片面 的。
 
一個人自殺的行為背後最少牽涉到下列這些因素：個性(Personality)、抑鬱(Depression)、認知及處理( Cognition & Coping)、情緒(Mood)、壓力來源(Stressor)、危機事件(Crisis Events)，以及生活經驗(Life Experience)。
 
一個人的個性與自殺行為有莫大的關係。例如悲觀或完美的性格，比較 容易有自殺傾向。追求完美有時是好的，但若過分追求完美的話，其實很容易令人採取自殺行為。因為世事很難盡善盡美，一個人追求完美，只把焦點放在一些不好 事情的人，又怎會開心及快樂呢？另外，性格衝動，又或是兩極化：非黑即白的人，當他們的人生遇上一些壓力源，也比較難以調節或適應。
 
除了性格，精神健康也與自殺行為相關，精神分裂(Schizophrenia)屬於自殺高風險的精神病。不過，最高的莫過如抑鬱患者，他們的自殺風險其實相當高，特別是那些原發性抑鬱(Genetic Basis)，這種內發性抑鬱症風險是最高的。
 
性格和抑鬱又會互為影響一個人的認知能力和處理方式。逃避、無望感、絕望感、空虛感都可以引致極高的自殺風險。所以當我們看見一件自殺個案時，不可以片面地只把焦點放在一件令他自殺的事情上，而是需要全面地查看。

全面查看：1T、2W、3H

我 們處理一個自殺危機時，首先要全面地探討這個自殺行為是怎樣形成的。自殺危機評估牽涉一個T、兩個W及三個H。第一個T是最表面的，即引發的事件 (Triggering)。接著是深入一點的兩個W：背後的意圖是甚麼(What)及形成自殺意圖的時間(When)。跟著是三個H：第一個是如何策劃自 殺的計劃(How)，以及兩個History：個人及家庭的自殺歷史。
 
在一般情況下，引發的事件都牽涉失去。例如失去金錢、親人、朋 友、婚姻(不同的關係)以及工作，工作的失去可能衍生出失去個人自我認同，當一些人失去工作時，感到沒有地位，甚至失去尊嚴，感到被人看不起。所以當人表 面上失去了某些東西，我們如果應該進一步了解這些失去的代表甚麼，這是重要的第一步。因為當我們說要關心有自殺傾向的人士時，若然我們不知他背後失去的是 甚麼，又怎能關心他們？若他們一失業，我們只以為是金錢的問題，但原來失業讓他們感到失去尊嚴，我們關心他們時便不能只把焦點放在金錢上，勸他們暫時領取 綜援，這樣可能令他們的尊嚴進一步受損。這不是說我們絕對不應給他們這個建議，只是最少要先顧及他們的感受，或者提到申請綜援後需有一些補充，例如跟他們 說申請綜援並不代表沒有尊嚴，使當事人比較容易接受建議。
 
跟著便是背後的意圖，我們要追問企圖自殺的行為有沒有甚麼特別的意圖？一般情 況都是有目的的，自殺不單單是個終止，終止背後一般都帶有目的。最常見的目的是甚麼？也有些人自殺，其實與自殘只是一線之差，他可能只想藉著自殘發洩，他 未必真是想死、有些則希望博取他人的注意(Attention Seeking)、有些可能藉此發出求救的訊息(Cry For Help)、有些人希望藉著自殺得以解脫、也有人認為自殺是一個解決方法。在一些自殺個案中，當事人真的會以自殺解決問題，例如一些欠下債項的賭徒，認為 只要自己一死，便不用再連累家人，他們不必被人追債、過著提心吊膽的生活，死後他們的家人也不再受罪受苦。也有人視死亡是終止痛苦的好方法，例如一些承受 著肉身痛苦的病人，當認為自己的病無法醫治，便希望以死解脫痛苦。也有人為了報復而選擇自殺，基本上有兩種不同的報復：有人為了向別人報復 (revenge)，有人卻是為了懲罰自己(self-punishment)。懲罰的對象是對自己的，報復的對象則是對外的。所以我們要知道他們背後的 意圖，因為這樣幫助者才不會把焦點錯放，誤把懲罰自己當成報復他人。
 
接下來我們要了解當事人何時興起自殺的意念及其頻密程度：何時開始 有這想法、想法有多頻密、有沒有在特定時間想更多、有沒有特定的處境。舉例說：有一個人的配偶剛去世，覺得很難接受，而結婚紀念日對他來說會特別難受。或 者又有一些原發性抑鬱的人，清晨對他們來說，情緒會特別差，甚至容易產生自殺的念頭。如果我們能夠多一點了解當事人，便更容易幫助及關顧他們，例如幫助者 可選擇在早上守望他，因為他在早上的情緒最差，自殺的意欲也最強烈。另外，一個人過往有否想過自殺？這也能給我們一些提示，使我們知道究竟這人是否一個所 謂長期有自殺傾向的人？還是只是一件偶發的事情便引發他的自殺？
 
另外，了解當事人有沒有具體的自殺計劃也非常重要。知道當事人自殺危機 有多高，才能知道怎樣回應？所謂具體的自殺計劃便是了解當事人會以甚麼方法自殺。有些人可能會向他人表示很想死，但當別人問及他們何時實行，若他們說： 「不知道」、「再想一想」、「到時才算」，這表示他們距離自殺還有一段路。通常自殺風險很高的人絕大多數都曾想過以甚麼方法死亡。無論是根據經驗，又或是 研究所得的結果，評估一個人的自殺風險，直接詢問是最好的方法，亦是最可靠的。不過，要小心問題中不要有引導性，例如當事人表示自己會跳樓自殺時，千萬不 要說：「哦！跳樓？你想在哪裡跳？天橋？天橋很矮，很難死的，很多大廈很高，你有沒有想過到那裡跳？」反而是態度上很關懷，但其問題要留給對方思考而不帶 任何引導性。例如可以如此回應：「你剛才的說法令我很擔心，你過往有沒有想過用甚麼方法傷害自己？有？那用甚麼方法？你想過跳樓？那你其實有沒有想過在哪 裡進行這件事？大廈天台？你選了哪幢大廈？」。
 
一般而言，計劃愈具體，自殺風險亦愈高。有些曾企圖跳樓自殺者會作實地考察，他們會到同區的一些可以自由出入的屋苑，尋找一些沒有上鎖的天台視察合適跳樓的位置。有人甚至用膠拖鞋試位，看看當「人」跌墮期間會否被招牌、天線或晾衣架阻礙。
 
所 以，我們可以從多方面去評論一個個案的自殺風險有多高。當事人希望採取的自殺方法、地點及時間、曾否檢查過行動的難度，考慮到會否被人阻止，甚至有否安排 一些身後事，在眾多考慮中，特別需要留意致命性。如果有人認為服用10粒Penadol便足以致命，他不單單服用10粒，甚至服用20粒Penadol。 雖然事實上服用10粒Penadol是不會致命的，但這證明他的自殺風險很高，他主觀地認為服用10粒Penadol的致命性很高，而他還要做多一 點，10粒已經覺得會致命，他還要吃20粒。因此他即使自殺不遂，又知道服用20粒Penadol不能致命時，他可能選擇另一種更高危、更致命的方法，所 以在細節上不忘問多一點。
 
跟著便是另一個重要的因素：當事人及親朋的自殺歷史。根據很多關於自殺的研究指出，得知一個人曾否採取自殺行 動可以正確地預測出當事人的自殺風險有多高。通常，有自殺意念的人較多，而有自殺的意念又採取行動的人會少一些。不過，自殺身亡者大都是曾經企圖自殺，只 有少數死者是一次自殺便死亡。所以，當我們評估一個人的自殺風險，我們應了解這人有沒有曾經企圖自殺。若然當事人曾經企圖自殺過，他的自殺風險自然很高， 但如果他從來沒嘗試過，他從來只有念頭，即使當事人今天跟你說他很想死，相對來說，他的自殺風險也較低。同時，我們亦可嘗試得知當事人為何即使很想死，卻 一直沒有採取行動。只要我們可以找出這些原因而加以強化，有可能降低他的自殺風險。
 
除了了解當事人自殺歷史，例如試過多少次、出於甚麼 原因、怎樣發生、何時發生，以及當時行為的致命程度，與此同時，明白他如何被救、被救後他本身的問題有沒有改變，以及他獲救後的感受也非常重要。例如有些 賭徒，自殺不遂後家人可能會幫他還債，那他的壓力源已經沒有了，他可能已經沒有自殺念頭了。但若然繼續賭下去，情況則可能沒有改變。不過，當事人被救後有 何感覺，怎樣看自己被救也有很多不同的可能性。有人可能視此為上天給他多一次生存的機會，也有人認為這是上天在作弄他，所以他們的感受絕不可能被量化。
 
家人或親友的自殺歷史也很重要。因為家人或親友的自殺歷史與當事人的自殺風險也有關係。愈是關係緊密的人因自殺死亡，當事人的自殺風險指數也愈高。一般估計，一個人自殺身亡，都會影響身邊6至20個人，其中的影響當然是可大可小，視乎關係的緊密程度。

結語

自殺的成因有很多，幫助者須要留意的是，即使接觸過很多不同的個案，也不容易計算出企圖自殺者的自殺危機有多高。不過，無論如何，只要幫助者不要急於提供意 見或採取行動(如報警或通知家長)，而是聆聽企圖自殺者的聲音，從而發掘他們的自殺意圖，了解他們的自殺風險，這樣應是對當事人來說比較有幫助。
 

討論：

 問題一：
有一個患有情緒病的鄰居，因為先生去世經濟出現問題，開始遭到親友白眼，更因為接受綜援而感到自尊受損。曾經不只一次說要與兒子一起死，也曾送我昂貴的飾物，以及問我是否很疼愛她的兒子，期間更強迫兒子吃藥。面對此情況，在她身邊的幫助者可以如何處理？
 
回答：
首 先可從一些具體的事件入手去了解她的自殺風險有多高。基於你鄰居對你信任的關係之下，可以了解多一點她為何向你贈送飾物，是想你替她辦身後事？回報多年的 陪伴？還是有其他意思？另外，如果她本身的精神健康出現問題，便要知道她那一方面出現問題以及正在接受那一方面的治療？如果是抑鬱病，風險會高一點。但更 要清楚她是否不只是抑鬱病，有沒有精神分裂的可能，若果有，而當中又有「命令幻覺」(Command Hallucinations)，自殺的風險便會很高。所謂的命令幻覺便是患者會接收到一個傷害自己或他人的指令，你鄰居強迫兒子服藥，是否由於此？如果 是的話，要進一步了解當事人過往如何應付，是傾向抵抗這些指令，還是去肯定它。如果她很努力地對抗這些念頭，那麼你可以放心一點，支持她，鼓勵她繼續和這 些幻覺對抗，也建議她與醫生傾談，希望她藉著藥物的幫助，可以減低幻覺。相反，若果她的傾向是跟從，那便很危險了，要追問幻覺中有沒有時間性的。例如：她 會否聽到上帝要她在七月一日前把兒子殺死，因為某某原因。若果她的幻覺是如此具體，對應的行動也會不同。首先，七月一日前是一個很緊要的時刻，在她身旁的 人要適當地介入，留意她的一舉一動，觀察她的意念會否減輕。如果她具體的想法一直不變，愈接近七月一日，便需要多與她面談，甚至考慮報警，搜集足夠的資 料，讓警方知道這個人的問題，希望能透過警方送她進醫院，再由精神科醫生判斷她應否住院。當然，報警之前，必須有適當的評估，不能操之過急。
 
問題二：若果家中有一位患有抑鬱症，自殺不遂的長輩，經常以死威脅其家人不可返教會，作為他的家人可以怎樣對應呢？
 
回答：
首 先，我們要精確地估計一個人的自殺風險有多高是不可能的。反而我們要直接了解的是為何這位家人不願意其親人返教會。只是單純的希望其親友把返教會的時間陪 自己，還是有更深層的想法，這是應該要了解清楚的。也即是說，我們若要解開一個結，不應只是想怎樣令一個企圖自殺的人不再尋死。最重要的是當事人的結是怎 樣綁的，這樣才有辦法把它解開。所以一個長輩不想其親人返教會，沒有去了解原因，純粹以為這位長輩需要陪伴，所以一接到來電便回家，否則便返教會，這樣其 實是非常不好的回應方法，也鼓勵了這位長輩以死來威脅其家人回家。即使這位老人家真的只為有人陪伴他多一點，上述的回應也不是一個好的回應。我們可能想 像，當這位長輩高呼自殺時才有人不返教會來陪他，他會怎樣理解呢？這只會加強他以死相脅後輩。反而，若果後輩在不用返教會的時間也多關心他，打破他以為返 教會的後輩便不會關心他這聯想，可能讓他慢慢接受後輩返教會。不過，總的來說，要拆解自殺者的心結，要先知道他的心結所在。