預防愛滋在正軌？

情況

2006年愛滋病毒感染個案數字新高，是因為更多人「自動投案」或是實際感染人數上升不得而知，但卻不禁令人質疑現時愛滋病預防工作到底是否在正確方向上，特別是針對某些高危一族。儘管多年來同志團體不斷強調經異性性接觸感染愛滋病毒的實際人數仍高於經同性/雙性性接觸感染[1]，但近年情況持續轉變，特別是近三季經同性/雙性性接觸而感染的個案數字連續高於經異性性接觸而感染。
 
根據衛生署數字，2005年第三季經異性性接觸感染愛滋病毒人數與經同性/雙性性接觸感染人數是28：36、2006年第二季22：26、第三季是29：31、第四季為23：30。即使是2005年第一、二、四季及2006年第一季，兩者差別亦都只是單位數字(見文章末圖表)。不能忽略的是，男同性戀者佔人口約2%[2]，經計算後，男男性接觸感染的比例實質是經異性性接觸感染的23.6倍(基於自1985年以來的個案數字)，若單以2006年數字計算，倍數更升至54.3！[3]可見愛滋病毒於高危一族蔓延的情況在這數年間已「翻了幾轉」！[4], [5]
 
2006年第四季報告「出街」後，除了繼續提醒市民進行性行為時應正確使用安全套外，衛生署當時並未有甚麼新建議，只是呼籲市民若懷疑自己受感染，應致電愛滋熱線接受輔導服務，安排做抗體測試。[6]至三月初，署方發表聲明，明言把男男性接觸社群列為防控愛滋最優先目標，將於男同性戀社群中大力宣傳「安全套教育」。[7]

分析及建議

愛滋病毒於兩三年間，特別是在「男男性接觸群體」中以倍數傳播，令人不得不憂心及正視問題。筆者認為最少有三點政府有關部門需要進行詳細分析：
(1)  檢討現時官方主力推動的「安全套教育」的成效；
(2)  分析「到底使用安全套是否能夠有效地預防經肛交[8]而傳播的愛滋病毒？」；
(3)  應盡快找出整體情況背後的成因，迴避政治正確的考慮因素– 例如男同性戀者對使用安全套的認識和意識，是不懂得使用還是知而不用？濫交的情況是否嚴重？須知濫交和不穩定性伴侶等因素均會倍化風險，但有關這一點政府卻避而不談，而在分析成因後，政府及有關團體則應盡早對症下藥，推行真正的「安全性教育」。

對策(1)：檢討現時官方主力推動的「安全套教育」的成效

筆者認為政府應盡快檢討這數年投放在愛滋病預防工作的人力物力與其成效是否合理，是否可接受。約十多年前，筆者還依稀有印象記得香港的愛滋病預防宣傳短片中，除了宣傳使用避孕套(那時還是使用此稱呼)外，還有「請勿濫交」或「濫交危險」之類的勸諭，但不知不覺間，現在只剩下「記緊使用安全套」的宣傳和教導，包括免費派發安全套、「Dom Dom歌」等投資不低的計劃。
 
不過筆者只是粗略地觀察近年數字– 2000年183人感染，2001年213人，2002年260人，2003年229人[9]，2004年268人，2005年313，情況可說是「穩步上揚」，2004、2005兩年升幅均為17%。2006年，政府落力宣傳「使用安全套」；2007年，亦即是「Dom Dom歌」推出一年後，衛生署公布愛滋病感染個案升幅率達新高–373人，升幅為19%......
 
所以可結論：明顯地近數年香港政府在愛滋病預防的工作– 單一宣傳「記緊使用安全套」– 成效並不顯著，甚至可說是失敗，除2003年外，感染人數從未有減慢跡象。那麼，若成效不顯著，政府是否仍然堅持要繼續投放資源於現時的預防工作方針？還是應及早另謀新方案？而在這之前更應該盡快檢討失敗原因，以作前車之鑑。另外，外國在這方面的例子，無論成功或失敗，亦應該取作參考。

對策(2)：分析「到底使用安全套是否能夠有效地預防經肛交而傳播的愛滋病毒？」

對策(1)是指向整個愛滋病預防的工作，不分男女受感染者，亦不分其性傾向，對策(2)則是特別指向經同性或雙性成接觸感染人數上升的情況，亦其實是指男男性接觸群體。有關對策(2)，最主要需要分析的問題是：肛交時使用安全套與陰道交時使用有沒有分別？有甚麼分別？若答案是「有分別，失手率更高」，那麼政府及坊間又可以做甚麼來填補「使用安全套教育」的弱點/漏洞？
 
同志團體不斷強調愛滋病毒蔓延是因為當事人沒有進行安全性行為，但為甚麼唯獨是男男性接觸者感染偏高？是因為當事人沒有使用安全套？還是即使使用後，相對陰道交而言，其預防感染的成效還是不如一般異性性行為？筆者相信有異性戀者亦沒有進行安全性行為，但為甚麼兩組群的感染倍數差別可以這麼大？有專家指出香港只有六成男同志使用安全套(相對異性戀者八成使用率)[10]。問題是男同志比異性戀者低兩成安全套使用率，但感染率卻是後者的23至50多倍，這個差距實不容漠視！在這裡先放下「多個性伴侶」，即俗稱「濫」的元素，只集中分析使用安全套的效果，著眼兩點：(1)本地大部分安全套是否為肛交而設？(2)肛門和陰道本身結構性的分別。

當安全套遇上肛交...

其實香港市面上一般藥房並無為肛交特別而設計的安全套出售，例如「杜蕾斯-雙保險裝」明確表示：「…保險套使用於非陰道性交(Non-vaginal use)時會增加滑落或破損的機率…」；「Watsons – Romantic Touch」：「…任何不是用於陰道(Non-vaginal use)的避孕套將會提高被破壞的風險性(the risk of slipping or damaging)…」，其它牌子在其使用說明裡亦有大同小異的提示。另外，世界各地亦有進行有關安全套於肛交時的效果調查，其發現大致上亦是「相對陰道交，於肛交時安全套出現破損及滑落的情況較多，風險較高」。[11], [12], [13], [14]
 
安全套於肛交時「失手」的機會已經比陰道交高，加上陰道與肛門的構造十分不同，經肛交而感染的風險便更高！陰道佈有一層黏液和分泌物，又有較厚和彈性的陰道壁，能保護陰道於性交時磨擦而不遭破損和感染。相反直腸則只有單一層上皮細胞和分泌少量黏液幫助排泄而非讓陰莖進入，所以容易造成直腸表面損傷，引致感染。
 
所以，即使使用安全套進行肛交，但因為安全套較易脫落或破損的原故，再加上直腸表面較易受損傷，最後感染風險仍是高於一般異性性接觸。而政府仍然堅持單一強調「正確及持續使用安全套可有效地減低感染性病及愛滋病的機會」，正是弄巧反拙，對異性戀者來說或許是有效的，即使有文獻提出愛滋病毒有可能穿過安全套[15]，不過「用，總好過不用」，但現時的宣傳卻沒有正視肛交和陰道交之別，是因為政治正確或其它原因不得而知，但最終卻變成向高危一族誤傳了「使用安全套便可安心進行肛交」的訊息，這正是最危險的地方！

忍一時風平浪靜？

香港官方的預防愛滋宣傳已摒棄了「維持單一性伴侶」這概念多年，即使是在衛生署愛滋病網上辦公室的記者招待會中亦只是繼續呼籲大眾使用安全套，而不見勸籲高危一族「忍一忍」或維持單一性伴侶等建議。其實在北美洲，美加這些看似開放的國家和政府，在官方宣傳中亦仍然有「性慾忍一忍」這些被認為「老土」的呼籲，例如於加拿大國家公共衛生局網頁，便在鼓勵國民使用安全套前有這樣的提示：「Only abstinence (禁慾) or a truly monogamous relationship (一夫一妻或指單配關係) between two uninfected (未受感染) partners can ensure the avoidance of sexually transmitted infections.」[16]；美國疾病控制及預防中心(CDC)網頁亦這樣勸籲大眾：「Not having (abstaining from) sex is the most effective way to avoid HIV.」[17]
 
在美加這些已發展國家外，烏干達自九十年代初已開始推廣「ABc」性病預防計劃，亦取得成功。在這套概念裡，A代表Abstinence (禁慾)；B代表Be Faithful (對伴侶忠心)；c代表condom use (使用安全套)。整個運動並沒有教導人民不要使用安全套，但卻強調行為選擇的輕重次序。說到底，愛滋病不會無中生有，只要兩個本身沒有愛滋病的人向對方忠貞一生，把性維持在二人之間內，而這現象在社會普及，愛滋病便會被控制下來。現在烏干達愛滋病感染率從九十年代初的15%下跌至6.5%(有城市於最高峰期更達30%)，而1991年全國有30%孕婦感染，現已降至10%。[18]
 
現在放在眼前的客觀事實是– 肛交時使用安全套並不能達到於陰道交時使用安全套同等的效果，那麼政府是否仍然要推動這個有缺失的預防方法呢？還是除了推動「要有一套」外，透過參考其它國家的做法和成功例子，是否還可以推動其它方面的宣傳呢？例於推動較全方位的ABc教育？不過除了傳染愛滋病風險較高外，肛交仍比陰道交衍生更多生理病問題，但在預防愛滋病蔓延方面，ABc卻未嘗不是可考慮的方案。

對策(3)：找出整體情況背後的促成因素

在進行對策(3)時，應避免草率地解釋或不合理地下結論。例如「香港彩虹」執行幹事張錦雄在回應愛滋病毒於男同志群體間大幅蔓延時這樣表示：「…男同志社群得不到主流社會甚至家人的認同，青年中心等機構亦不『gay-friendly』…都令青年男同志沒有恰當的社交空間。男同性戀者不能結交伴侶發展長遠關係，唯有於網上尋伴，到酒吧、桑拿等地『去蒲去搖頭，及時行樂』…」[19]但恕在下直言，張先生這樣解釋實在有以偏概全之嫌或用上「同運人士」慣用的技倆– 把全部同性戀者(最少香港的同性戀者)打造成鐵餅一塊，沒有個人意志和缺乏判斷思維。
 
例如「不被認同」和「及時行樂」是否有必然直接的因果關係呢？是否社會上不被認同的群體，例如婚外情男女、黑社會成員、塗鴉青少年等，都會選擇喪玩喪蒲、及時行樂呢？若這理由成立，那麼責任又在那方？難道又歸咎於社會的錯？這見解又是否否定了「個人選擇」的成分呢？到底「喪玩喪蒲、及時行樂」是因為不被認同而逼出來的因果還是某一組群人士中盛行的風氣呢？而且亦不見得每個同性戀者都選擇及時行樂– 現時社會上亦有不少公開自己同性性傾向的人士，他們亦有不少社會貢獻，並非如張先生所描述般簡單– 不被認同便選擇及時行樂。

青少年中心的「死貓」‧一竹桿打一船同性戀者

對青少年中心而言，又何謂「gay-friendly」？反過來說，青少年中心亦不見得會打著「heterosexual-friendly」(異性戀友善)或「heterosexual-welcome」的旗號，那麼青少年中心是否任何人都不服務？當然不是啦…誠然，並非每個社工或青少年工作者都對同性戀十分認識或完全接納，但提供不提供基本的服務亦非根據對方的性傾向來決定。問題反倒是那群高危一族對青少年中心提供的活動或節目有沒有興趣，而即使不涉及性傾向，亦不是每個異性戀青少年人亦會對青少年中心的活動有興趣啦。所以把問題歸咎於青少年中心實在有本末倒置及有失公允之嫌。
 
至於男同性戀者是「不能」還是「不願」與單一伴侶發展長遠關係呢？早前香港電台製作過一個節目，當中訪問了一些有穩定伴侶的同性戀者，可見同志中並不是沒有認真之輩，所以到底是那群人士「不能」還是「不願」與單一伴侶發展長遠關係實可圈可點。即使是異性戀者，亦有人選擇經常One Night Stand或「拍散拖」等，而不願發展長遠穩定單一的伴侶關係[20]。基本上，感染愛滋病毒的風險是因當事人的性伴侶數目和他們的背境而變化，數目愈多風險愈高，這是一條很簡單的數學題，所以政府是有責任提醒大眾把性維持在二人之間或甚至選擇不發生性行為才是最佳的預防性病或愛滋病的方法，而非單一強調使用安全套，更不應誤導群眾產生只有「不使用安全套才是危險性行為」的觀念，真相是：濫交危險，肛交亦高危。

學校的錯？

另外張先生在同一報導裡繼續這樣解釋：「…學校沒有灌輸同性戀性教育，令他們(男同志)發生性行為時不注意安全…」[21]老實說，這說法十分牽強– 試問多少異性戀者使用安全套的知識和意識又是從學校的性教育吸收回來？而在進行性行為前花少許時間閱讀使用說明亦不是甚麼難事，但為甚麼愛滋病毒在異性戀群體中或女同性戀者間並沒有如在男同志群體裡大幅蔓延？這其實是行為模式和男男性行為本身的問題(於對策(2)部分已作分析)，而非學校性教育的問題。
 
從筆者的經驗，大部分中學生，不論男女，都知道「Dom Dom歌」是甚麼一回事，亦了解內裡訊息，若論普及性來，衛生署可以說是已經成功。但現實是，使用安全套並非百分百安全，例如有些性病是可以在安全套「防衛範圍」以外傳染，而使用安全套進行肛交更不能達到安全套於陰道交時的性病/愛滋病防預效果，再加上高危一族「知而不用」，令政府這數年投放於推動使用安全套的人力物力金錢時間仿如泥牛入海，愛滋病感染人數不斷上升。
 
張錦雄先生認為學校缺乏這方面的性教育是「男同志不用套」問題背後主要促成原因，但「性權會」主席邵國華先生則指出，多數男同志都知道戴安全套的重要，不過實質上卻不會做。[22]而外國亦有研究顯示「同性戀或雙性戀的男性在愛滋病方面的認識比異性戀者高，但仍然進行高危性行為(無套肛交)」。[23]所以並非男同志不懂得使用安全套或不知其重要性，而是因為某些原故，例如尷尬或誤信有藥物可醫治愛滋病而放棄使用安全套[24]，再加上多而亂的性伴侶，令病毒蔓延情況失控。

結論：回頭是岸？回歸初期預防宣傳方向

給予社會全面的疾病預防教育是政府有關部門責任，而全面的愛滋病預防教育應包括教導大眾了解愛滋病傳染途徑、鼓勵全民維持單一固定性伴侶、使用安全套、及不要與「性背境」不清楚的人發生性行為[25]。另外，亦應放眼長遠，投入資源，破除市民大眾對愛滋病的錯誤觀念，灌輸「須要預防及對抗的是愛滋病，而非愛滋病患者」的思想及幫助青少年人建立更強的自制能力。可惜，現時本港主流性教育及愛滋病預防宣傳只剩下使用安全套一項，更把「安全性行為」狹義化至「使用安全套=安全及負責任的性行為」，漠視男同志的心理因素及肛交和陰道交之別，排除自制能力及維持單一性伴侶的重要性，結果將會是事倍功半！
 
而在分析過現時官方推行的防預工作後，實在看不見繼續單一推動使用安全套教育對控制愛滋病毒蔓延情況會帶來甚麼好處，相信最高興的莫過於是安全套製造商吧。但若不改變現時預防愛滋病教育的方向和概念，可預見不久的將來用於治療愛滋病的公帑將大幅上升，不論對異性戀者或同性戀者，對納稅人或政府來說，均是不希望看見的情況。既然現在已看見問題所在，為甚麼不趁早出回應及改變預防工作，特別是宣傳及教育的方向呢？
 
圖表：2004年第四季至2006年愛滋病毒感染人數比較