有關性別承認制度的醫療考慮

現時世界上不少國家及地區都容許性別焦躁症（Gender Dysphoria）患者在符合不同程度的醫學規定下，更改當地身份證明文件上的性別身份／標記。各地醫學規定要求各有不同，但都主要圍繞四方面：醫學診斷、性別重置手術、荷爾蒙治療及實際生活體驗。

醫學診斷

性別焦躁症是精神病的一種，因此精神科評估為整個醫學診斷的開端，過程中醫生作為性別承認的把關者，會為整個治療及法律程序提供一個客觀及專業的判決，減少制度被濫用或有欺詐的情況出現。不少國家均將「醫學診斷」作為性別承認制度的必要部份。

另一方面，世界各地開始出現跨性別去病化的呼聲，認為性別自決是人權，人人都有權決定自己的性別是甚麼，因此亦有一些國家採取較開放的性別承認制度，只須申請人作「自我性別聲明」，而毋須受限於「醫學診斷」。[1]

性別重置手術

性別重置手術是讓性別焦躁症患者的身體外觀，與其認同的性別相符，患者接受的連串外科手術都是不可逆轉的，手術主要針對下體性器官及乳房。男變女的變性人在接受荷爾蒙治療後，乳房會自然地增大，但如患者覺得有需要可再進行隆胸程序；下體性器官的手術則包括切除睪丸及陰莖，和建造新的陰道。女變男的變性人則會切除乳房、子宮和兩個卵巢及陰道上段，並建造某種形式的陰莖（陰莖成形術）。簡單而言，性別重置手術就是切除現有的性器官和加建另一性別的性器官。性別重置手術最多只可讓變性人有性交能力，進行性行為時或能產生快感及高潮，但接受完整的性別重置手術後，變性人將無法生育。

荷爾蒙治療

荷爾蒙治療是透過醫生處方的異性荷爾蒙，令當事人的身體外觀和一些性徵，變成與自己所認同的性別更相似。女變男人士進行男性荷爾蒙治療會出現的身體變化包括：停經、乳房組織萎縮、身體脂肪比例減少、毛髮及肌肉增生、聲音變得低沉。男變女人士進行女性荷爾蒙治療則會出現的身體變化包括：乳房發育、勃起功能下降、睪丸縮小、肌肉萎縮及身體脂肪比例上升等。

實際生活體驗

「實際生活體驗」是指在進行性別重置手術前，先以當事人屬意的性別身份生活，讓其經驗以另一個性別生活時將遇到的困難及挑戰。一段合理時間的實際生活體驗有助當事人了解自己對新性別身份生活的適應力，及考慮是否接受不能逆轉的性別重置手術。

世界各地的情況

世界各地對性別承認的醫療程度要求不一，大致可分為三個類別：一、不設醫療評估，申請更改性別的人士只須提交特定的自我聲明便可改性別身份，如丹麥、阿根廷；二、申請人須提供醫學診斷證明，但毋須進行手術，如英國、德國；[2] 三、申請人必須完成特定手術及提交醫學診斷證明，如中國、日本。

本港的情況

香港現時並沒有性別承認法例，但入境事務處有修改身份證上性別標記的行政指引。申請人須提交已完成性別重置手術的醫學證明：女性轉為男性的人士必須切除子宮及卵巢，及建造陰莖或某種形式的陰莖；男性轉為女性的人士必須切除陰莖及睪丸，及建造陰道。醫學證明通常由負責手術的醫生簽發，如手術在香港以外的地方進行，可選擇香港註冊醫生為申請人作出評估，以證明有關人士已進行上述手術。[3] 不過，隨著終審法院在2023年2月作出的裁決，令女轉為男更改身份證上性別標記的政策，在未來充滿變數，下文將會進一步說明。

如欲在香港進行性別重置手術，有關人士可到醫院管理局轄下的「性別認同診所」排期，性別焦躁症患者需要先接受綜合醫療團隊的精神及心理評估，團隊會根據其臨床情況和患者的個人意願決定是否開始各種相關治療。

有關的治療包括荷爾蒙治療，經醫生評估及在患者同意下，患者會獲處方異性荷爾蒙，讓身體產生變化，出現其選擇性別的特徵。此外，治療亦包括實際生活體驗，患者在醫護人員支援下進行最少12個月的實際生活體驗，期間院方會發一封醫生證明信，方便患者以另一性別過日常生活，精神科醫生亦會密切觀察在外表和生活模式已改變的患者，了解其心理健康狀況。在完成相關評估及實際生活體驗後，在醫療團隊及患者的共識下，有意接受手術的患者會在院方安排下見外科醫生，如醫生認為患者適合，會為其進行不可逆轉的性別重置手術。當完成完整的性別重置手術後，醫生會為患者發出證明書，作為向入境處更改身份證性別標記之用。[4]

有關更改性別標記的司法覆核案

2023年2月終審法院裁定入境事務處要求女跨男跨性別人士必須進行完整的性別重置手術才能更改身份證上的性別標記，是違反《香港人權法案》。因此，女跨男跨性別人士從此不再需要進行完整性別重置手術就能夠更改身份證上的性別標記。入境事務處表示正審慎地研究法庭的判決，檢視有關更改身份證上性別的政策，以作出跟進行動遵守該終審法院的判決（詳參〈女跨男司法覆核終院勝訴！〉一文）。[5]

但要注意的是，終審法院是次判決只影響女跨男跨性別人士，判決並不影響男跨女跨性別人士。因此，現時男跨女跨性別人士仍須進行完整的性別重置手術才能更改身份證上的性別標記，但類似的司法覆核應該會陸續有來。

變性以外還有很多出路

對一般人來說，認同自己的生理性別是正常不過的事，但性別焦躁症患者卻有截然不同的感受，因為他們的生理性別與心理性別並不一致。那麼性別焦躁症的成因是甚麼呢？精神科醫生康貴華指出，心理性別是因各種生理、心理、家庭、人際關係和社會因素互動而形成的，故此目前仍未有充份證據顯示性別認同全是受先天因素影響而成，《精神疾病診斷與統計手冊》第五版（簡稱DSM-5）也沒有斷言性別認同是與生俱來，反而強調是先天與後天因素互動而形成的。

從孩子成長階段了解性別焦躁症

康醫生表示兒童在二至四歲開始確認自己的性別身份，自覺是男孩或女孩；並在五至十歲期間，藉著與同性建立友誼，及以同性為模仿或學習對象，以鞏固自己的性別身份和角色。而患有性別焦躁症的12歲以下兒童，在沒有治療或介入的情況下，約七至八成患者長大後性別焦躁症的情況會自動減退或消失，有別於成人性別焦躁症。

康醫生嘗試從「情感依附關係」（attachment）、「認同」（identification）及「模仿行為」（modeling）來解釋後天因素。嬰孩出世後漸漸與主要照顧者（通常先是母親，然後是父親）建立心理和情感上的依附關係，直到二至四歲期間，小朋友藉著認同及模仿同性的父母來確立自己的性別身份。女孩需要與母親認同，模仿母親的性別氣質，並得到父親的肯定；男孩要經歷情感依附和認同的轉移，因此母親需要放手，而父親需要接手，讓男孩與父親建立依附關係，與父親認同，模仿父親的性別氣質。

康醫生曾幫助一個患有性別焦躁症的四歲男童，那位男童喜歡玩女孩子的玩具，要留長頭髮，並自稱為女孩子，更表示想做女孩子，將來要做媽媽。康醫生並沒有與男童會面，只見了男童的父母，了解男童的成長及與父母親的關係。他表示：「治療的目的不是要直接改變男童的性別認同，而是聚焦於改變男童性別認同背後的家庭成長和環境因素。」原來男童在情感上非常依賴母親，與父親關係疏離，也不敢與父親單獨相處。

康醫生向男童的父母講解子女心性發展的知識，教導他們如何關心兒子及改善親子關係。他建議父親要刻意安排時間多陪伴孩子，增加彼此的接觸，一起玩耍、洗澡、多稱讚、少責罵，鼓勵和肯定他的男性身份，切忌指責他的跨性別身份和行為。

康醫生提醒大家不要落入性別刻板定型的陷阱，父親大可以和兒子一同玩煮飯仔及洋娃娃，因為重要的不是玩甚麼，而是父親的陪伴，讓孩子感受到父親的愛、肯定和保護，使孩子漸漸與父親建立情感依附關係及認同，父親也自然地成為孩子模仿的榜樣。康醫生也同時鼓勵母親學習放手，讓孩子多些接觸父親，使孩子不要過份依附和認同母親。

結果，四個月後男童心理性別和跨性別表現逐漸改變，由認為自己是女孩子，變為是半男半女；再過四個月後，男童的行為、喜好日漸男性化，亦清晰地確認自己是男孩子。但康醫生直言，父母的努力未必一定帶來相應的效果，父母得隨時準備最終也要接納和包容子女的跨性別身份，並學習求同存異，不論子女是甚麼性別，仍然永遠愛護及支持他們。

康醫生也曾幫助一位患上性別焦躁症的六歲女童，她從三歲開始不喜歡女性的裝扮，拒絕穿裙子，也曾試過偷偷穿弟弟的內褲，她希望成為世界上最勁和最型的男生。母親教導女兒作為女孩子也可以十分勁和有型，並和女兒看女性的超級英雄電影、《魔雪奇緣》等以女性為主角的故事，但都不太有效。

及後，康醫生鼓勵那對父母改變與女兒的相處模式，用心製造一些優質的親子時間，例如每星期父母都會有單獨與女兒相處的時間，他們稱為「Papa Day」和「女孩子之夜」。「Papa Day」時父親會與女兒一起食早餐，又或一起打籃球、踩單車等。「女孩子之夜」時母親會與女兒一起做手工、浸泡泡浴、行街購物等。這些活動的重點不在於進行甚麼活動，而是在精心陪伴的時間中讓女兒感受到父親和母親的關愛、接納和欣賞，以建立女兒的自信，也讓女兒欣賞自己。

大約六個月後，女兒與父親、母親的關係都變得更親近，她慢慢視母親為學習對象，會模仿母親的行為和打扮，看到母親塗指甲油，也嚷著要塗指甲油，她開始欣賞女性特質，明白不用做全世界最勁最型的人也可以得到父親和母親的愛。現在，她會玩可愛的公仔，戴可愛卡通人物的飾物，更主動提出要穿裙子，聲線和姿態比較女性化，不再嚷著要做男孩子，欣賞作為女孩的自己。

康醫生也分享到在他的病人當中，有的最後都選擇接受變性手術，作為醫生的他亦尊重病人的決定。康醫生認為變性手術只是一項整形外科手術，能改變的只是身體的外觀。手術雖然可以減輕生理與心理性別不一致所引致的焦躁不安，但卻不是解決一切困擾的萬靈藥。變性手術後，變性人仍要面對不少生活上的困難。

最後，康醫生指出性別焦躁症的病人並不是只得變性這一條出路，「與差異共存」是另一個值得考慮的治療方向。在他的病人中，有的經過仔細思考後，決定不接受變性手術及接納自己生理與心理性別的不一致，並繼續以原生性別身份生活下去。因為最重要的不是要以甚麼性別活下去，而是個人的生命成長和更新，並能找到一個最合適自己和最開心的生活方式。

 

（本文原載於第116期〔2017年9月〕《燭光》，其後曾作修訂。）