從醫學角度理解性別認同

美國精神病學會的《精神疾病診斷與統計手冊第五版》（DSM-5）指出，因生理性別與心理性別不一致而出現煩躁、不安、困惱等情緒及明顯生活功能的影響，是為性別焦躁症（Gender Dysphoria）。不論是變性人（Transsexual）還是跨性別人士（Transgender），兩者都可能患有性別焦躁症，故此探討性別認同（Gender Identity）不能不回到醫學層面的討論。我們訪問了資深精神科專科醫生康貴華醫生，進一步了解性別認同及一連串相關議題。

康貴華醫生（康醫）執業至今曾幫助過二十多位性別焦躁症的病人。求診者以成年人為主，當中亦有小至四歲的個案。求診者一般在兒童期已察覺到自己的性別認同與其他人有異。

康醫表示兒童在二至四歲開始確認自己的性別身份，自覺是男孩或女孩；並在五至十歲期間，藉著建立同性的友誼，及以同性為模仿或學習對象，鞏固自己的性別身份和角色。而患有性別焦躁症的12歲以下兒童，在沒有治療或介入的情況下，約八成患者長大後性別焦躁症的情況會自動減退或消失，有別於成人性別焦躁症。

從孩子成長階段了解性別焦躁症

對一般人來說，認同自己的生理性別是正常不過的事，但性別焦躁症患者卻有截然不同的感受，因為他們的心理性別與生理性別並不一致。那麼性別焦躁症的成因是甚麼呢？康醫生列出DSM-5的內容，指出心理性別是因各種生理、心理、家庭、人際關係和社會因素互動形成的。故此目前仍未有充分證據顯示性別認同全是天生的因素而成，DSM-5也沒有斷言性別認同是與生俱來，反而強調是先天與後天因素互動形成的。

康醫嘗試從「情感依附關係」（Attachment）、「認同」（Identification）及「模仿行為」（Modeling）來解釋後天因素。嬰孩出世後漸漸與主要照顧者（通常先是母親, 然後是父親）建立心理和情感上的依附關係，直到二至四歲期間，小朋友藉著認同及模仿同性的父母來確立自己的性別身份。女孩需要與母親認同，模仿母親的性別氣質，並得到父親的肯定；男孩要經歷情感依附和認同的轉移，母親因此需要放手，而父親需要接手，讓男孩與父親建立依附關係，與父親認同，模仿父親的性別氣質。

我們未能影響先天因素，但卻能左右後天因素的影響力。兒童性別認同的成長發展，在四至十歲期間仍有浮動和改善的空間。如上文所記，在沒有治療或介入下，八成兒童患者的性別錯置在成長中會自動減退，但醫生也可介入，幫助患者和父母處理跨性別認同的問題。

康醫曾幫助一個患有性別焦躁症的四歲男童，那位男童喜歡玩女孩子的玩具，要留長頭髮，並自稱為女孩子，更表示想做女孩子，將來要做媽媽。康醫生並沒有與男童會面，只見了男童的父母，了解男童的成長及與父母親的關係。他表示：「治療的目的不是要直接改變男童的性別認同，而是聚焦於改變男童性別認同背後的家庭成長和環境因素。」原來男童在情感上非常依賴母親，與父親關係疏離，也不敢與父親單獨相處。

康醫向男童的父母講解子女心性發展的知識，教導他們如何關心兒子及改善親子關係。他建議父親要刻意安排時間多陪伴孩子，增加彼此的接觸，一起玩耍、洗澡，多稱讚、少責罵，鼓勵和肯定他的男性身份，切忌指責他的跨性別身份和行為。

康醫提醒我們不要落入性別刻板定型（Gender Stereotype）的陷阱，父親大可以和兒子一同玩煮飯仔及洋娃娃，因為重要的不是玩甚麼，而是父親的陪伴，讓孩子感受到父親的愛、肯定和保護，使孩子漸漸與父親建立情感依附關係及認同，父親也自然地成為孩子模仿的榜樣（male role model）。康醫也同時鼓勵母親學習放手, 讓孩子多些接觸父親，使孩子不要過份依附和認同母親。

結果，四個月後男童心理性別和跨性別表現逐漸改變，由認為自己是女孩子，變為是半男半女；再過四個月，男童的行為喜好日漸男性化，亦清晰地確認自己是男孩子。但康醫直言，父母的努力未必一定帶來相應的效果，父母要隨時準備最終要接納和包容子女的跨性別身份，並學習求同存異，不論子女是甚麼性別，仍然永遠愛護及支持他們。

變性手術非酷刑

那麼，康醫執業至今有沒有病人最終進行了變性手術呢？「當然有！」康醫生表示不少病人最後都選擇進行變性手術，作為醫生的他亦尊重病人的決定。康醫生認為變性手術只是一項整型外科手術，能改變的只是身體的外觀。手術雖然可以減輕生理與心理性別不一致所引致的焦躁不安, 卻並不是解決一切困擾的萬靈藥。 變性手術後, 變性人仍要面對不少生活上的困難。根據2011年在瑞典的一項研究發現, 手術後的變性人在死亡率、嘗試自殺和入精神病院比率皆比一般人高; 女變男的變性人在犯罪率上比一般女性明顯增加。同年在荷蘭的研究也顯示，服用性荷關蒙的男變女變性人的死亡率比一般人高出51%。

對於變性手術是酷刑的指控，康醫生深表不同意。變性手術的治療目的是減輕性別焦躁症患者的心理矛盾困擾，使身體的外表性特徵，盡量配合個人的心理性別。況且醫生會幫助每位病人仔細考慮手術帶來的得與失、了解手術的風險及明白變性或不變性會遇到的困難，才決定進行或不進行這個不可逆轉的手術。當中沒有任何強逼，也沒有任何勉強，一切都是他們的自主決定。

變性以外還有很多出路

最後，康醫指出性別焦躁症的病人並不是只得變性的一條出路，「與差異共存」是另一個值得考慮的治療方向。他有病人經過仔細考慮後，決定不進行變性手術及接納自己生理與心理性別的不一致，並繼續以原生性別身份生活下去。因為最重要的不是要以甚麼性別活下去，而是個人的生命成長和更新，並能找到一個最合適自己和最開心的生活方式。