尋找失蹤的I：雙性人人數文獻檢閱

更新日期：2020年7月24日

 

在上一篇文章，〈雙性人與第三性別的吊詭〉，我們初步探討了雙性人（intersex）的生理成因以及壓力團體的其中一項主要訴求——「第三性」——的公共意義。在該文中，我們對所謂「第三性」的內涵有所疑問，暫時未找到相關政策的公共意義。

我們希望為雙性人提出合理和有建設性的政策倡議，現在還在構想階段。在提出倡議前，我們先要處理一些基礎問題，之後才可提出合乎現實需要的倡議。我們會先處理其中一個基礎問題，即雙性人的人數問題。雙性人的人口有多少？

雙性人團體：1.7% - 4%人口
全球最大的雙性人團體，國際陰陽人組織Organization Intersex International Chinese（OII）在它的國際中文版網頁中引用研究說「陰陽人佔全球人口顯著比例（Anne Fausto-Sterling, sexologist, 2000），從1.9%到4%（多項研究顯示）。」^[1]

上述引文只有數行文字，有提及一位學者，但並沒有列出所引用的文獻。由是，我們翻查各版本的OII網頁，並在澳洲版的網頁中找到相關說法最詳盡的文獻回顧。^[2] OII澳洲版網頁指雙性人人口有兩種說法，一為1.7%，另一為4%，並沒有中文版所說的1.9%，相信這是手民之誤。OII澳洲版網頁稱1.7%之說由 Blackless等學者和 Anne Fausto-Sterling的研究而來；4%則來自Peter Koopman教授。由於Koopman教授明言他無法證實4%的說法，故OII採用了1.7%的說法。

1.7%之說同時獲北美雙性人社（Intersex Society of North America）引用。^[3] 聯合國人權事務高級專員辦事處（The Office of the High Commissioner for Human Rights，OHCHR）一份事實清單（fact sheet）亦採用了相似說法，說雙性人人口是0.05%至1.7%；但該清單只說是「根據專家」，並沒有列明資料來源。^[4] 聯合國的說法同時被本地一些傳媒所引用，足見人權高專辦的資料有一定影響力。^[5]

再繼續翻查其他資料，我們沒有發現1.7%之說的其他來源。Anne Fausto-Sterling是被引用的最多的學者。然而，我們認為單以常理來想1.7%之說就相當值得懷疑。首先，1.7%數字太高，和我們一般的認知不符。1.7%即差不多每59人就有一人是雙性人，這與我們的親身經驗，或在婦產科工作的朋友所說的都大有出入。如果1.7%人口是雙性人，那麼在香港的雙性人的數目就和2011年在香港的印尼人數目差不多。^[6] 其次，聯合國所說的0.05%至1.7%最大值和最小值相差34倍，甚為異常。

由是，我們找出了Anne Fausto-Sterling的原始文獻，看看1.7%的數字是從何得來。

 

Anne Fausto-Sterling及其學說

Fausto-Sterling是美國布朗大學的學者，專研性別生物學，其著作獲其他女性主義學者和從事性別研究的人廣為引用。^[7] 與大部份生物學家不同，她主張人類的生理性別並非二元，而是一光譜和連續體。為挑戰主流的兩性系統，她提出自己的五性系統（a five-sex system）。^[8]

她的五性系統於1993年在她的著名文章“The Five Sexes”中正式提出，該文對學界有關生理性別（sex）和社會性別（gender）的討論有不少貢獻。^[9] “The Five Sexes”最具爭議性及最受關注的就是當中描述雙性人的部份。然而，該文並未提及雙性人的人數問題。直至2000年，Fausto-Sterling出版了一本甚具影響力的著作Sexing the Body。在該書中，她重申生理性別應視為一連續體而非男女二元，並論說科學家提出的性別和身體的研究如何被政治化及如何被社會規範影響。雙性人再次成為該書的主題之一，其存在更是Fausto-Sterling用來支持她的性別光譜／連續體論的主要論據。因為，Fausto-Sterling在書中斷言，雙性人佔全球人口顯著比例——足足1.7%。在一年後，Fausto-Sterling在《紐約時報》一篇訪問中再次重申她的說法。^[10]

Fausto-Sterling的1.7%說其後被廣為引用，包括上述OII的文獻回顧。

那麼，Fausto-Sterling 1.7%的推斷有何證據呢？其實那是來自與Sexing the Body同年出版的期刊文章，前文提過OII引用的Blackless與其他學者一同撰寫的文章，^[11] 事實上，Fausto-Sterling也是該文的作者之一。

換言之，OII的文獻回顧舉出了多位學者，但該組織建議的1.7%之說只有單一來源，即Blackless、Fausto-Sterling及其他學者所寫的一篇文章。以下稱這文章為「1.7%文件」。

 

1.7%文件，它說了甚麼？

一如大部份期刊文章，「1.7%文件」在開頭就表明研究目的。它指出雖然生物學家與醫學家普遍知道絕對的兩性異形（sexual dimorphism）只是柏拉圖式的理想；但醫學經常以這理想作為基本假設，肯定每個性別都有單一和正確的發展。因此，醫學家經常將偏離理想形態的發展視為不正常，並有施以各種不同醫療手段，包括外科手術。而文章希望透過找出偏離理想形態的頻率，從而為相關問題作出貢獻。顯然，若偏離理想形態的頻率十分高，那麼科學家們應認真考慮那些「偏離情況」是否根本是人類的正常變化（normal variation）。

文章作者為intersex一詞下了一個影響深遠的定義。筆者特別提醒讀者留意下面定義，因為這是整個雙性人問題的重要轉折：

We define the intersexual as an individual who deviates from the Platonic ideal of physical dimorphism at the chromosomal, genital, gonadal, or hormonal levels.（P.161）

換言之，幾位作者將一切不是典型性別發展的情況都稱為intersex，雙性人。在這定義下，作者以綜合分析（meta-analysis）為方法，調查了自1955年至撰文當日，所有關於上述偏離頻率的醫學研究（P.151-152）。在得出所有數字後，他們將有關數字相加。最後，他們得出以下附表：

 

附表：Frequencies of various causes of nondimorphic sexual development[12]
Cause	Estimated frequency/100 live births
Non-XX or non-XY (except Turner or Klinefelter)	0.0639
Turner	0.0369
Klinefelter	0.0922
Subtotal for chromosomal difference	0.193
Androgen Insensitivity syndrome	0.00760
Partial Androgen Insensitivity syndrome	0.000760
Classic CAH (omitting very high frequency population)	0.00770
Late-onset CAH	1.5
Subtotal of known hormonal causes	1.516
Vaginal agenesis	0.0169
True hermaphrodites	0.0012
Idiopathic	0.0009
Total	1.728

 

作者將所有數字相加，最後就得出1.7%的結論。基本上，作者的方法有建設性。不過細看每項偏離理想形態頻率的數字，不同研究的結論往往差異很大。例如，文章裡的另一個表顯示了non-XX或non-XY在不同研究出現的頻率，當中最大（2.150）和最小（0.001）的數字相差二千多倍。[13] 這些極端差異可能由於樣本收集問題，也可能是地域問題。但面對這些數字作者沒有加權或用其他統計學方法處理，只是一律相加求得平均數，而附表就是這些數字的總和。上述問題令文章有瑕疵，但不算是嚴重問題。

在文章的討論部份，作者討論了「性別光譜論」。這部份相當值得討論，不過本文集中在雙性人的問題上。

一如前文所言，1.7%文件出版後，立即被廣為引用，作者之一的Fausto-Sterling亦以此為基礎推廣性別光譜論。配合Sexing the Body一書，1.7%的講法之後開始滲入各大文獻。然而，就在文章出版的兩年後，有人指出該文，尤其是Fausto-Sterling大有問題。

 

Leonard Sax：怎樣才算intersex？
挑戰Fausto-Sterling的是Leonard Sax。他在2002年發表期刊文章，質疑Fausto-Sterling。^[14]

Sax的來頭也不少，他在麻省理工取得生物學學士學位，並在賓夕凡尼亞大學取得心理學博士學位。其後，他在英國蘭卡斯特總醫院完成三年實習，並在馬里蘭州一家診所提供家庭醫學諮詢。Sax著作等身，除了有多篇期刊文章外，更是多本暢銷書的作者。

Sax具備醫學和生物學等多個界別的知識。在2002年發表的文章裡，他一開始就質疑Fausto-Sterling對雙性人的定義太寬。他們的定義會將很多無關以及無任何癥狀的情況都包含在內，只有搞亂病人和醫療人員的效果（P.175）。

Sax引用一位泌尿科專家的意見，指出雙性人一字意指：
a discordance between phenotypic sex and chromosomal sex（P.175）

即表型性別與染色體性別不一致，例如一個XY男有狀似女性生殖器的性器官。[15] 顯然，這也是一般大眾對「雙性人」的理解，但Fausto-Sterling對雙性人的定義卻離題萬丈。Sax論說，1.7%文件列出的10項「雙性」情況中，比率最高的頭五位都與真正的雙性人完全無關。^[16] 例如，晚發的先天性腎上腺皮質增生症（Late-Onset Congenital Adrenal Hyperplasia，也稱作late-onset CAH）在Fausto-Sterling的圖式中貢獻了88%的「雙性」人口，但實際上這病是晚期雄激素增生，患者平均要到24歲才發現有病；而這病對男性最常見的癥狀是脫髮、矮，對女性則有約10%機會引致輕微的陰蒂發大，但沒有真正的性別不明。其他如non-XX or non-XY、特納氏綜合症（Turner Syndrome）、克林菲爾德綜合症（Klinefelter Syndrome）、陰道發育不全（Vaginal Agenesis）都不會引致前文所說的「表型性別與染色體性別不一致」。

在這裡我們提醒各位讀者，我們平日常說性別等於人的染色體，其實決定性別的不是染色體的組合，而是有還是沒有Y染色體。一般女孩有兩條X性染色體，但有些女孩只有一條X性染色體或有其他異常情況（特納氏綜合症），她們在長大後可以完全是一個正常的女孩，但平均比正常女孩矮16厘米。XXY、XYY、XXYY都一樣，相關情況的男子在外觀上和XY男分別不大，常見的病癥只是陰莖較短和不育。

以上資料Sax在他的文章中全部都有提及。Sax指出，真正會造成雙性情況的只有典型的先天性腎上腺皮質增生症（Classic Congenital Adrenal Hyperplasia）和雄激素不敏感綜合症（Androgen Insensitivity Syndrome）。扣除上面五項後，得出的數字是0.018%，比Fausto-Sterling的1.7%大概少100倍。

在文中，他對Fausto-Sterling的所作所為有兩點特別不滿。第一，Fausto-Sterling的暢銷書Sexing the body提到的雙性人案例全都是真正的雙性人，但那五個Fausto-Sterling最常見的「雙性」情況，在她的書中根本沒有出現過，而她在書中依然聲稱雙性人有1.7%。第二，1.7%文件聲稱late-onset CAH患者很可能要讓手術介入（Blackless et al., 2000, p. 161）。但這與實情不符，而且Fausto-Sterling等學者用來支持上述論述的引文並不是學述文獻，竟然只是雜誌訪問，而且該文談及的根本不是late-onset CAH患者而是雄激素不敏感綜合症的患者！^[17]

在文章尾段，Sax指Fausto-Sterling不懂病理學，將「天生」當成「正常」，所謂性別光譜論只是極端社會建構論的一種，而這種理論對病人和醫生毫無幫助。

Sax的文章甚具說服力，那麼為何「1.7%之說」仍然大行其道？

 

OII：低估算排拒了很多雙性人

有趣的是，Sax的文章有出現在上述OII的文獻回顧中。但為何仍採用1.7%的估算？上文指出，Sax指Fausto-Sterling將不相關的情況都包含在計算中。OII則恰恰相反，指責Sax對雙性人的定義排拒了很多雙性人，在一定程度上是意識形態作祟。

OII指，醫學界在2006年採用性發育障礙（Disorders of Sex Development，DSD）取代當時雙性人（intersex）一詞；而DSD包含了Fausto-Sterling列出的所有情況。雖然OII不同意醫學界將雙性人病理化，認為醫學界這樣做只是因為要符合社會對性別的規範；但就同意將各種不符合典型男女特徵的人包含進「雙性人」（intersex）一詞中。

OII續指，在醫學上對「雙性人」闊或窄的定義有點受意識形態左右。對他／她們而言，排拒一些體現了非典型性別特徵的人在外，是非理性。OII認為，雙性人群體並不分享同一種身份；但在被污名化，和擁有非典型性別特徵兩點上，是共通的。

最後，OII重新列出Fausto-Sterling在1.7%文件中列出的10種情況，再補充說5α還原酶缺乏症也會引致雙性情況（有關該病症，請參閱p.8〈性發育障礙的冷知識（二）——5α還原酶缺乏症〉），總結說「雙性人口」大約在1.7%左右，但應該高於1.7%。

 

小結：雙性人——同一符號，不同意義

經過上面漫長的文獻追查，我們適宜在此作小結，看看我們學到了甚麼，日後討論問題時應該怎樣做：

 

關於雙性人的數字

假如我們以「雙性人」一詞指那些天生就有男女兩種性徵的人（不論功能完整還是不完整），則1.7%的說法不符現實。但假如我們接受Fausto-Sterling和OII的定義，則1.7%的說法相對可信，但1.7%包含了一些不同情況，對於沒有病癥的人（如late-onset CAH）來說，在使用時依然要非常小心。

日後任何有關雙性人的討論或倡議，都應先定義清楚自己指的是甚麼人，不應籠統地說「雙性人」。鑑於那些病症的情況往往差異很大，最理想應是每種病個別地討論。

 

有多少種性別？

知道「雙性人」是性別光譜論者用來支持自己的重要論據（差不多是唯一論據）。在他們眼中，性別不應分男女兩種，而應定義為一連續體。反對者則指前者拿來挑戰主流性別觀念的「雙性人」，實際上絕大部份可以簡單而有效地歸類為「男」和「女」；另外，也指性別光譜論者混淆了「正常」和「天生」。

坊間有人以「科學已證實存在多種性別」為由，支持設立第三性別制度。有些地方，例如台灣更將性別光譜論寫入教科書。上述回顧提醒我們，性別光譜論或多元性別論在科學上即使不是可疑，也是有很大爭議的，引用時應多加小心。

 

如何理解「雙性群體」？

上述回顧同時告訴我們，一些雙性人群體如OII，事實上並不以單一特徵為基礎結成社群，而是以某種與理想形態的偏離，或一些不愉快經驗為共通點。

理解這點可以讓我們與相關群體交流時，有更好的溝通。稍後，我們將跟隨上述所得，走出「雙性人人口」以及「雙性人」這一類含糊的字眼，逐個探討會引致「雙性人」的情況，從而理解不同人的實際需要以及反思各種倡議的合理性；而我們的起點，正是OII所引用，2006年時醫學界對「雙性」一詞的轉變。

（原文於2018年1月22日刊於本社網站，其後曾作修訂。）